【正文】 2：① 說(shuō)話(huà)時(shí)語(yǔ)速緩慢，給病人充分的時(shí)間回答問(wèn)題。 ② 與病人約定手勢(shì)或用紙片寫(xiě)下日常生活的某些需要，如排尿、排便、喝水等。 ③ 利用收聽(tīng)廣播、閱讀等方式訓(xùn)練發(fā)音。P3 有受傷的危險(xiǎn) 與嗜睡 左側(cè)偏癱有關(guān)I3 ① 病人左側(cè)放置床欄。 ② 改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕緩。， ③ 禁止使用熱水袋。(3)入院當(dāng)日健康教育 ① 絕對(duì)臥床休息，頭部制動(dòng)。注意保護(hù)頭部，避免頭部劇烈震動(dòng)。② 避免情緒激動(dòng)，保持心情舒暢。③飲食清淡，多吃富含纖維素的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿用力排便。患者，男性，46歲，其妻今晨3時(shí)50分左右突然被床的劇烈搖動(dòng)驚醒,發(fā)現(xiàn)病人躺在床上，四肢抽搐，呼吸急促，面色發(fā)紺，兩眼上翻，口吐白沫，呼之不應(yīng)。癥狀持續(xù)了約3分鐘后，抽搐停止，嘔吐黃色水樣物，呼吸和面色漸漸轉(zhuǎn)為正常，但仍昏迷不醒。家屬急送醫(yī)院救治。途中病人再次出現(xiàn)類(lèi)似發(fā)作，約持續(xù)5分鐘。(1) 該患者的臨床診斷什么?(2) 該病人主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。(3)應(yīng)對(duì)該患者做何健康教育?答：(1) 臨床診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài) (2) 護(hù)理診斷及措施P1 有誤吸的危險(xiǎn) 與口腔及呼吸道分泌物增多有關(guān)。I1 ① 患者取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，解開(kāi)領(lǐng)扣、腰帶等。 ② 備好吸引器、氣切包等搶救用物。 ③ 及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。 ④ 口腔護(hù)理Bid。P2 有受傷的危險(xiǎn) 與突然意識(shí)喪失、抽搐有關(guān)。I2 ① 發(fā)作時(shí)勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼。 ② 發(fā)作時(shí)將紗布包裹的壓舌板從臼齒處放入，防止舌咬傷。 ③ 床邊加護(hù)欄，躁動(dòng)者必要時(shí)可用約束帶。 ④ 移去患者周?chē)鷪?jiān)硬、銳利物品，防止發(fā)生撞傷、刺傷等意外。 (3)健康教育： ① 按醫(yī)囑定時(shí)服藥，定期門(mén)診復(fù)查，勿擅自減、停藥等。② 需有人陪伴，外出時(shí)隨身攜帶癲癇診療卡。③ 建議病人選擇可從事的職業(yè)，避免駕車(chē)、高空作業(yè)等?；颊吣行?，62歲，于 2008年2月11日入院。入院前2天早餐時(shí)出現(xiàn)頭昏，半小時(shí)后不能講話(huà)，繼之，右上肢無(wú)力，并逐漸加重，來(lái)院急診。查體：神志消楚，不能言語(yǔ)，能聽(tīng)懂別人講話(huà)，口角向左歪斜，伸舌右偏，右上肢肌力0級(jí)，肌張力拉高，腱反射活躍，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)痛覺(jué)存在，右下肢巴彬氏征陽(yáng)性，頸軟。急診當(dāng)天CT未見(jiàn)明顯異常。2月16日18：30患者訴畏冷， l8：℃，并伴有咳嗽、咳痰，聽(tīng)診肺部有濕啰音。(1)該患者的臨床診斷是什么?(2)該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥，針對(duì)該并發(fā)癥寫(xiě)出護(hù)理要點(diǎn)。（3）對(duì)該患者做何入院健康教育?答：(1) 臨床診斷：腦梗塞（2）并發(fā)癥：急性肺部感染護(hù)理要點(diǎn)： ① 寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，及時(shí)添加被褥。遵醫(yī)囑給予藥理或藥物降溫以逐漸降溫為宜，病人出汗時(shí)協(xié)助擦干，更衣，防止受涼。按要求使用抗生素，觀察療效及副作用。② 監(jiān)測(cè)病人神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量，做好記錄。 ③ 保持呼吸道通暢和口腔清沽，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，觀察痰液的量、顏色、氣味精及性狀等。床邊備吸引器，氣管切開(kāi)包等搶救用物。 ④ 提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少量多餐。不能吞咽者應(yīng)留置胃管，給予鼻飼飲食。⑤ 注意臥床休息，保持病室安靜，空氣新鮮，陽(yáng)光充足，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。（3）健康教育 ① 保持情緒穩(wěn)定，消除有害刺激因素。 ② 臥床休息，應(yīng)去平臥位，頭部不宜抬高。 ③ 控制脂肪食物，予以清淡飲食，戒煙酒、忌暴飲暴食。 ④ 在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確的服藥，不可擅自停藥或加藥?；颊撸行?，24歲，以“四肢乏力7天”為主訴入院。起病前10天曾有腹瀉史，7天前起出現(xiàn)雙下肢乏力，5天前開(kāi)始出現(xiàn)步行困難，雙上肢不能上抬，于2008年1月15日病情加重，不能步行，雙手不能持物，遂入院。入院查體：神志清楚，雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，膝發(fā)射消失，病理反射未引出，無(wú)大小便障礙。入院診斷：格林巴利綜合征。1月18日下午患者感到呼吸費(fèi)力，口唇青紫，查體：神志清楚，呼吸30次/分，SPO2 85%。(1)該患者出現(xiàn)什么并發(fā)癥(2) 該患者的護(hù)理診斷?(3)針對(duì)該并發(fā)癥應(yīng)采取什么措施？(4)該患者的健康指導(dǎo)?答：(1)并發(fā)癥：呼吸危象 (2)護(hù)理診斷：① 軀體活動(dòng)障礙與四肢乏力力有關(guān)。 ② 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于軀體需要量與腹瀉、能量攝入不足有關(guān)。 (3)措施： ① 保持呼吸道通暢，抬高床頭，遵囑給予氧氣吸入，必要時(shí)吸痰、霧化吸入，鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽。 ② 準(zhǔn)備搶救用物，床邊備吸引器，氣管切開(kāi)包及機(jī)械通氣設(shè)備，以利隨時(shí)搶救。氣切者按氣管切開(kāi)護(hù)理，使用呼吸機(jī)者按呼吸機(jī)常規(guī)護(hù)理。 ③ 嚴(yán)密觀察呼吸困難的程度，注意肺活量和血?dú)夥治龅母淖?。?主動(dòng)關(guān)心病人，了解病人的心理狀態(tài)，耐心向病人解釋疾病的過(guò)程、治療及預(yù)后，留陪伴，使其有安全感，減少焦慮和恐懼。（4）健康指導(dǎo)① 臥床休息，減少活動(dòng)，予高蛋白、熱量、維生素易消化飲食。② 消除因呼吸困難而產(chǎn)生的緊張情緒，保持心情舒暢。 ③ 防止誤咽，做好口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染。④ 告訴患者禁用安眠藥，注意保暖，忌用熱水袋，防止?fàn)C傷。患者男性，24歲，以“突發(fā)神志不清，躁動(dòng)不安1天”為主訴入院。查休：T 40℃，P 102次/分，R 20次／分，Bp 126/60mmHg。神志不清，淺昏迷狀態(tài)，躁動(dòng)不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光發(fā)射存在。頸部抵抗，四肢肌力檢查不配合，右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)少，右上肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性，次日腦脊液檢查，生化：Glu ，Cl正常，蛋白1087mg/L。腦脊液常規(guī)：乳白色混濁，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。顱腦MR未見(jiàn)明顯異常。(1)該病人的臨床診斷是什么?(2)列出三個(gè)主要的護(hù)理診斷及措施。(3)如何對(duì)該患者做健康教育? 答： (1)臨床診斷：化膿性腦膜炎 (2)護(hù)理診斷及措施： P1 體溫過(guò)高 與炎癥損害有關(guān)。 T1 ① 遵囑留置胃管，多喂水，每日15002000ml，并給予高熱量、高蛋白的流質(zhì)飲食。② 遵醫(yī)囑予冰敷、冰毯物理降溫及藥物降溫，觀察并記錄降溫效果。③ 保持內(nèi)空氣空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。P2 急性意識(shí)障礙 與炎癥損害；顱內(nèi)壓增高有關(guān)。I2 ① 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和生命征。 ② 保護(hù)病人，床邊加護(hù)欄，必要時(shí)給予約束，防止受傷等意外。 ③ 加強(qiáng)生活護(hù)理，確保病人生活需要得到滿(mǎn)足。P3 有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安有關(guān)。I3 ① 保持病室安靜，光線(xiàn)適宜，治療、護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少刺激。 ② 床邊加護(hù)欄，留伴，必要時(shí)可用約束帶，防止墜床、跌傷、撞傷等意外。 ③ 遵囑使用鎮(zhèn)靜劑，注意給藥的量及速度，觀察鎮(zhèn)靜效果及副作用。 (3)健康教育：①?lài)诨颊吲P床休息，限制活動(dòng)量及時(shí)更換衣服，增加攝入量，給予高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)，注意保暖。 ②指導(dǎo)病人消除恐懼、焦慮，保持心情愉快。 ③囑病人外出時(shí)，最好有人陪伴患者，林本恒，男，70歲，以突發(fā)頭暈l周，暈厥1次為主訴入院。緣于入院前1周站立時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，隨即出現(xiàn)暈厥、猝倒在地，意識(shí)喪失，家人將其抬入房間內(nèi)，持續(xù)約23分鐘自行恢復(fù)，無(wú)外傷，無(wú)口吐白沫、肢體抽搐、二便失禁等不適，清醒后出現(xiàn)肢體乏力、肢體麻木，次日恢復(fù)， 無(wú)大汗、面色蒼白、頭暈，無(wú)行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊等不適，無(wú)惡心、嘔吐、耳鳴，無(wú)飲水嗆咳、口角歪斜、流涎，未給予診治，頭暈、暈厥未再發(fā)作，為求進(jìn)一步診治，就診我院。入院體檢：T：℃，P: 70次/分，R：18次/分，BP：160／lOOmmHg。神志清楚，步行入院，對(duì)答應(yīng)題，查體合作，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，無(wú)口角歪斜，上瞼無(wú)下垂，雙眼球各向活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫，咽無(wú)充血，咽發(fā)射正常。雙側(cè)二頭肌、肱三頭肌反射、橈反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙巴氏征陽(yáng)性，布氏征、克氏征未引出。請(qǐng)問(wèn)：(1) 該患者的主要醫(yī)療診斷？ (2)目前可提出哪些護(hù)理診斷？ （3）請(qǐng)對(duì)患者的護(hù)理診斷提出相應(yīng)的護(hù)理措施？答： (1) 該患者的醫(yī)療診斷為：椎底動(dòng)脈供血不足、高血壓病Ⅲ期； （2）有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦卒中(3) 安全指導(dǎo)：指導(dǎo)合理休息與運(yùn)動(dòng)，發(fā)作時(shí)臥床休息，頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)幅度不宜太大，若發(fā)作頻繁入廁、沐浴及外出時(shí)應(yīng)有家人陪伴； 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人增加及保持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，并注意勞逸結(jié)合以改善心功能、增加腦血流量、改善循環(huán)并降低血壓； 用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥，不能隨意更改、終止或自行購(gòu)藥服用，注意藥物的不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生； 病情觀察：頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間間隔和伴隨癥狀，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生?；颊撸怂?，女，75歲，以“突發(fā)頭暈、四肢乏力1周’’為主訴入院。緣于入前1周在家休息時(shí)出現(xiàn)頭暈，四肢乏力，伴一過(guò)性神志模糊，胸悶、氣促，約10分鐘后神志恢復(fù)，無(wú)頭痛、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，大小便失禁，無(wú)面色蒼白，大汗淋漓，無(wú)言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳，無(wú)黑朦、暈厥，就診我院急診科。反復(fù)咳嗽、咳痰8年余，入院前1天咳嗽、咳痰癥狀再發(fā)伴氣促，痰量少，可咳出，活動(dòng)后氣促加劇，無(wú)發(fā)熱，夜間可平臥休息，無(wú)尿少、浮腫、咳粉紅色泡沫樣痰，有高血壓病史10年，平素規(guī)律用降壓藥(具體不詳)，血壓控制理想。發(fā)現(xiàn)“冠心病”2年余，平日上3樓出現(xiàn)胸悶、氣促。入院體檢：T ℃，P： 86次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心率86次/分，率齊。四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常。巴氏征陰性，布氏征，雙側(cè)克氏征陰性。輔助檢查：()血常規(guī)提示：WBC4l09/L，,急查顱腦CT(口頭報(bào)告)示：“雙側(cè)額葉多發(fā)腔梗：腦萎縮”。請(qǐng)問(wèn)：（1)該患者的主要醫(yī)療診斷有哪些?（2）該患者目前存在哪些護(hù)理診斷? （3）請(qǐng)給患者相應(yīng)的護(hù)理措施? (4) 該病人的入院健康宣教？答：(1) 該患者的診斷為：腦梗塞，慢性支氣管炎發(fā)作，冠心病，高血壓，低血鉀癥。（2）1．電解質(zhì)紊亂與飲食不佳有關(guān) 2．有受傷的危險(xiǎn) 與患者突發(fā)頭暈、一過(guò)性神志模糊有關(guān) 3．活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧供失調(diào)有關(guān)(3) 1．建立靜脈通路，遵囑給予溶栓、補(bǔ)鉀治療，并給予氧氣吸入，以增加心肌氧供應(yīng)，注意觀察療效； 2．加強(qiáng)病情觀察，協(xié)助病人各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及日常生活所需，方便生活，未經(jīng)允話(huà)不得下床； 3．保持床單位清潔、干燥、平整、翻身q2h、皮膚清潔、干爽、應(yīng)用氣墊床，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)免疫力防止褥瘡的發(fā)生； 4．安全措施：用床欄，留陪護(hù)，必要時(shí)使用約束帶，禁用熱水帶，以免感覺(jué)障礙，引燙傷； 5．及早對(duì)肢體進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從床上活動(dòng) 床邊活動(dòng) 床下活動(dòng)。(4) 1．保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。 2．飲食宜清淡、低脂、低鹽飲食、戒絕煙酒。 3．保持大小便通暢。 4．堅(jiān)持藥物治療，維持血壓穩(wěn)定?；颊撸衩吩?，女，44歲，以“頭痛、反應(yīng)遲鈍15天，發(fā)作性肢體抽搐6天”為主訴入院。緣于二入院前15天突發(fā)頭痛，反應(yīng)遲鈍，跌倒后感左額部疼癰，無(wú)神志不表、肢體抽搐，6天前神志不清，伴肢體抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、雙眼上翻，無(wú)小便失禁，癥狀持續(xù)約l0分鐘后逐漸緩解，自行醒轉(zhuǎn)，無(wú)舌咬傷、大汗淋漓、無(wú)嘔吐，每天發(fā)作23次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)，2天前訴癥狀仍有發(fā)作，每天2次，伴大小便失禁，為求進(jìn)一步治療就診我科。入院體檢：T：℃，P：82次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清楚，查體合作，言語(yǔ)清晰，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，雙側(cè)咽反射存在，懸咽垂右偏，頸稍抵抗。左面部及右側(cè)肢體感覺(jué)減減弱。雙下肢體肌力V級(jí)，四肢肌力正常。雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，布氏征、雙側(cè)克氏征陰性。輔助檢查：腦電圖和腦電圖地形圖報(bào)告（）示：腦電圖中度異常；顱腦CT（）報(bào)告示左側(cè)海馬區(qū)稍高度密度影；特定蛋白（）／dl。請(qǐng)問(wèn)：(1)該患者的主要醫(yī)療診斷是什么?(2)請(qǐng)寫(xiě)出該患者主要的護(hù)理診斷。(3)當(dāng)患者的病情發(fā)作時(shí)應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施?(4)該患者的出院健康教育。答：(1) 該患者的醫(yī)療診斷為：癥狀性癲癇；(2) 護(hù)理診斷：1．有受傷的危險(xiǎn) 與發(fā)作性肢體抽搐有關(guān) 2．有誤吸的危險(xiǎn) 與口腔及呼吸道分泌物增多有關(guān)。（3）處理原則：盡快制止發(fā)作，保持呼吸道迎暢，立即采取維持生命功能的措施和防治并發(fā)癥。 1．保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位，立即放置壓舌板，必要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，以利呼吸道通暢，必要時(shí)行所管切開(kāi)，備人工呼吸機(jī)； 2．盡快控制發(fā)作：遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)靜劑； 3．立即采取維持生命功能的措施：糾正腦缺氧，防治腦水腫，保護(hù)腦組織，高流量吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、ECG及血電解質(zhì)變化； 4．防治并發(fā)癥：做好安全防護(hù)，防受傷，嚴(yán)密觀察病情變化及療效， 5．注意觀察發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)部位及頻率； (4)出院健康教育： 1．保持樂(lè)觀情緒，消除誘發(fā)因素。 2．進(jìn)食清淡，易消化食物，戒煙酒。 3．不宜從事高空、水上、駕駛等為危險(xiǎn)性工作。患者，林美玉，女，54歲，以“突發(fā)頭痛19小時(shí)，伴嘔吐4次”為主訴入院。緣于入院前19小時(shí)無(wú)明顯誘因