【導(dǎo)讀】登革熱是由4個(gè)血清型登革病毒引起的急性蚊媒。傳染病，主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播。DF是分布最廣，發(fā)病最多，危害較大的一種。多個(gè)國(guó)家和地區(qū)?？梢虿∪说哪挲g不同而不同。CDF)，此類型傳播迅速，可引起較大規(guī)模的流行。常為40％～50％，可高達(dá)80％～90％，但病死率很低。如果沒有適當(dāng)?shù)闹委?，登革出血熱的病死率可超過20％，經(jīng)過有效的支持療法，病死率可低于l％。目前，預(yù)防或控制登革熱的唯一有效措施是控制蚊媒。疾病的危險(xiǎn)，登革熱疫苗研究進(jìn)展困難。理想的能預(yù)防4種血清型病毒的疫苗產(chǎn)品可能將在。全球約25億的人群處于登革熱的威脅中。例需要住院治療，至少%的登革出血熱病例死亡。1779年，印度尼西亞雅加達(dá)發(fā)生有關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱的疾病，曾稱之為關(guān)節(jié)熱。院定名為登革熱。1906年埃及伊蚊被證明為本病媒介，1919年證實(shí)白紋伊蚊也是本病媒介。夷的患病軍人中分離到登革病毒。主要癥狀的疾病，當(dāng)時(shí)被命名為菲律賓出血熱和泰國(guó)出血熱。

　　

【正文】 顯增高。腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增加，壓力和蛋白增高，糖與氯化物正常。血清免疫學(xué)檢查，特異性 IgM 抗體陽性有明確診斷意義。 6．預(yù)后 DF 是一種自限性傳染病，無并發(fā)癥病人的病程約為 l0 天。本病通常預(yù)后良好，病死率約為 0． 3?。死亡病例多為重型患者，主要死因?yàn)橹袠行院粑ソ摺? 7．治療 應(yīng)盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。目前對(duì)本病尚無確切有效的病原治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。 (1)一般及支持治療 急性期應(yīng)臥床休息，清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲 食，防蚊隔離至完全退熱。對(duì)典型和重型病例應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔和皮膚清潔，保持一定的尿量和大便通暢。 (2)對(duì)癥治療 ○ 1 降低體溫：對(duì)高熱病人宜先用物理降溫，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退熱藥物，以免在 G6PD 缺陷患者中誘發(fā)急性血管內(nèi)溶血或因大量出汗而引起虛脫。對(duì)高熱不退及毒血癥狀嚴(yán)重者，可短期應(yīng)用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。如口服潑尼松 5mg，每日 3 次。 ○ 2 補(bǔ)液：對(duì)出汗多、腹瀉者，先作口服補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡。必要時(shí)應(yīng)采用 靜脈補(bǔ)液。糾正脫水、低血鉀和代謝性酸中毒，但應(yīng)時(shí)刻警惕誘發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓征、腦疝的可能性。 ○ 3 降低顱內(nèi)壓：對(duì)劇烈頭痛、出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征的病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用 20％甘露醇 250m1～500 mI，快速靜脈滴注，必要時(shí)于 6 h～ 8 h 后重復(fù)應(yīng)用。同時(shí)靜脈滴注地塞米松，每日 20 mg～40 mg。有助于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。對(duì)呼吸中樞受抑制的病人，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療．并作心電圖、血壓、血氧飽和度和血液酸堿度監(jiān)測(cè)。 二、登革出血熱 DHF 是 DF 的一種嚴(yán)重類型。起病類似典型 DF，發(fā)熱 2～ 5 天后病情突然加重，發(fā)生多器官較大量的出血和休克，血液濃縮，血小板減少．白細(xì)胞增多，肝腫大。多見于青少年患者，病死率較高。 1．發(fā)病機(jī)制與病理解剖 4 型登革病毒均可引起 DHF，但以第 2 型最為常見。 1985 年在我國(guó)海南省出現(xiàn)的 DHF也是由第 2 型登革病毒所引起的。 在東南亞各國(guó)， DHF 多見于 1～ 4 歲的兒童。在我國(guó)的海南省，則以 15～ 30 歲患者占多數(shù)。 本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。但更多的學(xué)者認(rèn)為與二次感染免疫增強(qiáng)有關(guān)，即所謂的抗體依賴性增強(qiáng)作用 (antibody dependentenhancemenl)。認(rèn)為機(jī)體感染一個(gè)型的登革病毒后可產(chǎn)生特異性抗體，嬰兒則可通過胎盤獲得抗體，該類抗體與其他型的登革病毒起交叉反應(yīng)。這些異型抗體或亞中和濃度抗體能與病毒顆粒結(jié)合而不能起中和作用，但有強(qiáng)的促進(jìn)作用，故稱為促進(jìn)性抗體 (enhancing antibody)，可促進(jìn)登革病毒與單核細(xì)胞或吞噬細(xì)胞表面的 Fc受體結(jié)合，造成單核細(xì)胞感染，促進(jìn)登革病毒復(fù)制，使被激活的 CD4+T 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放一些血管活性因子，如 a腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor –alpha， TNFa)、白細(xì)胞介素 2(interkeukin2， IL2)、白細(xì)胞介素 6(IL 6)、白細(xì)胞介素 8(IL8)、白細(xì)胞介素 10(IL10)、白細(xì)胞介素 12(IL12)和 γ干擾素 (Interferongamma， IFNγ)等，導(dǎo)致血管通透性增加 ， 血漿蛋白從微血管中滲出，引起血液濃縮和休克。凝血系統(tǒng)被激活則可引起彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascular coagulation， DIC)，加重休克，并與血小板減少一起導(dǎo)致各系統(tǒng)的出血。 病理變化 主要是全身毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，導(dǎo)致血漿蛋白滲出，微血管周圍出血、水腫及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生。 2．臨床表現(xiàn) 潛伏期同 DF，臨床上可分為單純的 DHF 及較重的登革休克綜合征兩型。 登革出血熱臨床譜見圖 42。 (1)登革出血熱 前驅(qū)期 2～ 5 天，具有典型 DF 臨床表現(xiàn)。在發(fā)熱過程中，常于病程的第 5～ 8 天出現(xiàn)病情突然加重，表現(xiàn)為皮膚變冷、脈速，昏睡或煩躁，出汗，肝腫大，皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，束臂試驗(yàn)陽性，牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腔、腹腔出血。 (2)登革休克綜合征 病人在發(fā)生出血的基礎(chǔ)上，其血壓和脈壓差呈進(jìn)行性下降，隨即進(jìn)入休克狀態(tài)。早期病人的神智仍可清醒。若不及時(shí)治療，病人可逐漸表現(xiàn)為恐懼、煩躁、譫妄和昏迷，可于 4 h～ 6 h 內(nèi)死亡。 3．并發(fā)癥 與 DF 相同，但發(fā)生率較高、病情較嚴(yán)重。 4．登革熱病例診斷 (1)DHF 診斷 必須具備以下所有表現(xiàn)： ①發(fā)熱，或急性發(fā)熱史，持續(xù) 2～ 7 天，偶爾雙峰熱。 ②出血傾向，至少有以下證據(jù)之一： 圖 42 登革出血熱臨床譜 178。束臂 試驗(yàn)陽性 178。瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜 178。粘膜、胃腸道、注射點(diǎn)或其他部位出血 178。嘔血或黑便 ③血小板減少 (100179。 109／ L 或更低，可低至 30179。 109／ L 以下 ) ④由于血管通透性增加出現(xiàn)的血漿滲出的證據(jù)，至少有以下之一： 178。紅細(xì)胞容積比同年齡、性別人群的平均水平增加 20％或以上 178。在補(bǔ)充液體治療后，紅細(xì)胞容積比治療前下降 20％或以上； 178。胸膜滲漏、腹水和低蛋白血癥等血漿滲出體征。 (2)DSS 診斷 符合 DHF，加上循環(huán)衰竭表現(xiàn)。則診斷為 DSS。 ①脈搏弱而快； ②脈壓差變窄，低于 20mmHg(2． 67kPa)，或低血 壓； ⑨皮膚濕冷，煩躁不安。 (3)DHF 嚴(yán)重程度分級(jí) WHO 將 DHF 的嚴(yán)重程度分為 4 個(gè)等級(jí)見表 4— 1： 表 4 一 l I 級(jí) 發(fā)熱，伴非特異性體質(zhì)的癥狀；唯一出血表現(xiàn)是束臂試驗(yàn)陽性或容易挫傷 II 級(jí) 除上述出血外，通常是皮膚或其他臟器的自發(fā)性出血 III 級(jí) 有脈搏快速，細(xì)弱，脈壓差變窄或低血壓，以及皮膚濕冷、煩躁不安等循環(huán)衰竭表現(xiàn) IV級(jí) 深度休克，血壓，脈搏測(cè)不到 5．鑒別診斷 DHF 和 DSS 應(yīng)與鉤端螺旋體病、敗血癥、流行性出血熱、流行性 腦脊 髓 膜炎、恙蟲病、傷寒、重型藥物過敏反應(yīng)、急性中毒、急性白血病等疾病相鑒別。 (1)鉤端螺旋體?。浩ふ睢鳇c(diǎn)較少見，腓腸肌痛，早期即有腎損害，尿中出現(xiàn)蛋白、Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) 登革病毒感染 發(fā)熱 束臂試驗(yàn)陽性 血管滲透性增加 肝腫大 其他出血表現(xiàn) 血漿滲出 紅細(xì)胞 壓積 升高 血小板減少 血漿滲出 低血容量 休 克 DIC 低血容量 血小板減少 凝血病 死 亡 細(xì)胞和管型，周圍血液白細(xì)胞增多。若延誤診治，重型病例后期常出現(xiàn)出血和多器官損害。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽性。 (2)敗血癥：多有原發(fā)性感染病灶，周圍血液白細(xì)胞增多、核左移，休克常見。若延誤診治，重型病例后期可出現(xiàn)出血和多器官損害、遷徒化膿性病灶。血液培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。 (3)流行性出血熱：病程中疼痛、高血容量綜合征、腎損害更 顯著，周圍血液白細(xì)胞增多，常達(dá) 20179。 109／ L 以上，異型淋巴細(xì)胞占 l0％以上。多于退熱時(shí)出現(xiàn)休克，隨后出現(xiàn)少尿或無尿。若延誤診治，重型病例后期則出現(xiàn)嚴(yán)重出血和多器官損害。血清抗流行性出血熱病毒抗體陽性。 (4)流行性腦脊髓膜炎：多于冬春季發(fā)病，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變，瘀點(diǎn)、腦脊液離心沉淀涂片經(jīng)革蘭染色后鏡檢可在中性粒細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)紫紅色雙球菌。血液、腦脊液培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌生長(zhǎng)。 (5)恙蟲?。褐匦筒±笃谝嗫蓪?dǎo)致出血和多器官損害?？稍诮^大多數(shù)病例的皮膚發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍。 若延誤診治，重型病例后期可出現(xiàn)嚴(yán)重出血和多器官損害。血清變形桿菌凝集試驗(yàn) (外裴反應(yīng) )檢查， OXk 凝集抗體陽性，效價(jià)達(dá) 1： 160 或以上。血液接種于小鼠腹腔可分離出恙蟲病立克次體。 (6)傷寒：緩慢起?。w溫逐漸升高，表情淡漠、玫瑰疹常見。周圍血液白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。若延誤診治，重型病例后期亦可出現(xiàn)出血和多器官損害。血清肥達(dá)試驗(yàn)可陽性，血液培養(yǎng)可有傷寒桿菌生長(zhǎng)。 (7)重型藥物過敏反應(yīng)：有應(yīng)用致敏藥物史，皮疹可為多形性，斑丘疹、蕁麻疹、瘀點(diǎn)、瘀斑，嚴(yán)重病例可發(fā)生剝脫性皮炎。廣泛性皮膚充血 、水腫、瘙癢常見。若延誤診治，重型病例后期亦可出現(xiàn)休克、出血和多器官損害。血液白細(xì)胞總數(shù)常升高，嗜酸性粒細(xì)胞增多。 (8)急性中毒：有誤食毒物史，如毒蘑菇、河豚、魚膽、殺蟲劑、毒鼠藥、甲醇等，起病急，突然出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐、視力障礙、肢體乏力或麻痹、昏迷。若延誤診治，重型病例后期亦可出現(xiàn)休克、出血和多器官損害。進(jìn)食后的殘余物、血液與尿液分析有助于明確診斷。 (9)急性白血?。浩鸩≥^緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血和易發(fā)生感染。體格檢查可發(fā)現(xiàn)胸骨壓痛，肝脾腫大。若延誤診治．后期亦可出現(xiàn)休克、 出血和多器官損害。周圍血液出現(xiàn)幼稚的 白 細(xì)胞。骨髓檢查有助于明確診斷。 6．預(yù)后 DHF 的病死率為 1％～ 5％。登革休克綜合征的預(yù)后不良，病死率可高達(dá) 10％。主要死因是多器官功能衰竭。 7．治療 除實(shí)施 DF 的支持及對(duì)癥治療外 ， 尚需采取下列治療措施。 (1)一般治療及支持治療 與 DF 相同。要特別注意觀察病人的尿量和大便情況。每日應(yīng)保持 2020 m1 左右的尿量 ，每日排大便 l～ 2 次。并且，應(yīng)注意觀察病人的尿液是否出現(xiàn)呈濃茶樣或醬油樣，大便是否呈柏油樣改變。 (2)對(duì)癥治療 ○ 1 糾正失水狀態(tài)：對(duì)因大量出汗、嘔吐、腹瀉而導(dǎo)致脫水者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。首先可選用口服補(bǔ)液，必要時(shí)才作靜脈補(bǔ)液，于補(bǔ)液的過程中，應(yīng)注意觀察病人的皮膚彈性、尿量和血液紅細(xì)胞比積。不宜大量補(bǔ)液 ， 以免因誘發(fā)腦水腫而加重病情。 ○ 2 糾正酸中毒：休克病人較常發(fā)生代謝性酸中毒。糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止 DIC 的發(fā)生?？杉m正代謝性酸中毒的藥物有多種，一般宜首選 5％碳酸氫鈉，其次為 ％乳酸鈉，但肝功 能損害者不宜選用。三羥甲基氨基甲烷 (trishydroxymethy|aminomethane,THAM)適用于需限鈉的患者 ，因其易透入細(xì)胞內(nèi)， 有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正；其缺點(diǎn)為靜脈滴注時(shí)，萬一溢出靜脈外則可致局部組織壞死，靜脈滴注過快可抑制呼吸，甚至呼吸停止。這些藥物的劑量可參照二氧化碳結(jié)合力 (CO2CP)測(cè)定結(jié)果計(jì)算： 5％碳酸氫鈉 0． 5 mL／ kg，或 ％乳酸鈉 0． 3 mL／ kg 或 3． 63％ THAM mL／ kg，可提高 0． 449 mmol／ L 的 CO2CP。值得注意的是這些堿性藥物只能起糾正 代謝性酸中毒的作用，而且當(dāng)血容量不足時(shí)，其療效常欠佳。 ○ 3 防治出血：有出血傾向者，可選用安絡(luò)血 (adrenosem)、止血敏 (dicynone)、維生素 C及維生素 K 等一般止血藥物。上消化道出血者，宜暫時(shí)禁食，可口服凝血酶 (thrombin)，用冷牛奶溶解成 10 u／ mL～ 100u／ mL，每次口服 500 u～ 4000 u，每 2 h～ 4 h 口服一次。亦可緩慢地靜脈注射奧美拉唑 (omeprazole， 洛賽克， losec)，成人每日 40mg。嚴(yán)重病例可插胃鏡作診治。大量出血、 嚴(yán)重貧血時(shí)，可輸新鮮全血或血小板，但應(yīng)注意避免血液濃縮。 ○ 4 抗休克治療：對(duì)休克病人應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管收縮功能，消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以維持重要臟器的血液供應(yīng)、保持正常功能等。 補(bǔ)充血容量：擴(kuò)充血容量治療是抗休克治療的基本手段。所用的液體可分為晶體液與膠體液，臨床應(yīng)用時(shí)需合理組合。 膠體液：①低分子右旋糖酐 (相對(duì)分子量 20200～ 40000)：能覆蓋紅細(xì)胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細(xì)胞凝集 ， 抑制血栓形成 ， 改善 血流。輸注后可提 高 血漿滲透壓，拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量，稀釋血液，降低血粘度，疏通微循環(huán) ， 防止彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)。滴速宜較快 (4 h 內(nèi) )，每日用量以不超過 1000 mL 為宜。然而，有嚴(yán)重腎功能減退、充血性心力衰竭和嚴(yán)重出血傾向者應(yīng)慎用。偶可引起過敏反應(yīng)。②血漿、白蛋白：適用于低蛋白血癥患者 ， 紅細(xì)胞比積以維持于 35％～ 40％為宜。③其他：羥乙基淀粉 (706代血漿 )亦可提高膠體滲透壓，且副作用小。 晶體液：常用的晶體液有 5％、 10％、 25％與 50％葡萄糖注射液、 5％葡萄糖生理鹽水注射液等。靜 脈滴注的速度宜先快后慢，用量宜先多后少，盡快改善徽循環(huán)、逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。補(bǔ)液量應(yīng)視患者具體情況和心腎功能狀況而定。補(bǔ)液過程中應(yīng)注意患者有無肺水腫、顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)，必要時(shí)可在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下輸液，或同時(shí)監(jiān)測(cè)血漿膠體滲透壓和肺動(dòng)脈楔壓的梯度。 5％～ 10％葡萄糖液主要供給水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。 25％～ 50％的葡萄糖液尚有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，休克早期