【文章內(nèi)容簡介】 地區(qū) DEN2 型病毒的優(yōu)勢種并最為廣泛地被傳播。 I978 年委內(nèi)瑞拉首次發(fā)生 DF 流行并在 1989 年 出現(xiàn)了 DHF。對 I997～ 2020年從委內(nèi)瑞拉分離的 34 株登革病毒 E 基因進(jìn)行測序分析， 16 株分離自 DF 病人的毒株和 17株分離自 DHF 的毒株沒有明顯的有診斷意義的差異 ， 提示 E 基因不能獨(dú)立決定疾病的嚴(yán)重性。 到目前為止，還沒有證據(jù)表明在自然界中發(fā)生著登革病毒的基因再分類或基因重組，有關(guān)這方面也未進(jìn)行過充分研究。近幾年．隨著一個地區(qū)多種血清型共同循環(huán)的發(fā)生的增加，共同感染兩種血清型的報告有所增加，這將使重組發(fā)生的可能性增加。 第三章登革熱流行病學(xué) 一、流行病學(xué)三環(huán)節(jié) 1．傳染源 DF 患者 、感染者和低等靈長類是本病的傳染源和宿主，在城市型和鄉(xiāng)村型登革病毒感染循環(huán)中，病人和隱性感染者是登革病毒的主要傳染源和宿主。病人在發(fā)病前 l 天和發(fā)病后5 天內(nèi)為病毒血癥期，傳染性較強(qiáng) ， 易從病人血液中分離出大量的登革病毒。在地方性流行期間，非典型病例及亞臨床感染者可比典型病例多幾十倍，具有更重要的傳染源作用。低等靈長類動物也可作為該病毒的自然宿主。黑猩猩、長臂猿、獼猴、狒狒等經(jīng)實(shí)驗(yàn)感染后可產(chǎn)生病毒血癥，其滴度足以感染蚊蟲。血清抗體調(diào)查也證實(shí)上述動物存在自然感染。在東南亞存在叢林型自然疫源地，猴子是自然貯存宿主，猴 類在保存和擴(kuò)散登革病毒中起著重要作用。人僅在偶然機(jī)會進(jìn)入循環(huán)圈才可能受染。 另外 ， 澳大利亞、馬來西亞和印度曾從 3 種蝙蝠 (Pteropus gouldi、 Cynopterus brachyotis．和 P. giganteus)血清中查到登革病毒中和／或血凝抑制抗體，然而， 另外的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為蝙蝠 (Myotis lucifugus 和 )不產(chǎn)生病毒血癥。我國曾從棕果蝠 (Rousettus leschenaulti)血清中查到登革病毒抗體；對海南本病疫區(qū) 35 份蝙蝠腦組織進(jìn)行 PCR 擴(kuò)增， 20份為 登革病毒 RNA 陽性，表明蝙蝠是登革病毒的貯存宿主。 2．傳播途徑 本病的傳播媒介主要是埃及伊蚊 (Aedes aegypti)和白紋伊蚊 (Ae． Albopictus)。登革病毒經(jīng)蚊叮咬傳染給人。雌蚊在叮咬有病毒血癥的人時， 如受到干擾更換宿主，可立即傳播登革病毒。也可吸血后，病毒穿過蚊中腸屏障經(jīng)血淋巴到達(dá)唾液腺內(nèi)增殖，經(jīng) 8～ 10 天的外潛伏期再傳播病毒。后者在登革病毒傳播中較為重要，病毒在蚊體內(nèi)至少可存活 30 天，甚至終生具有傳染性。 埃及伊蚊是 DF 大部分流行區(qū)的主要傳播媒介。該蚊分布于全世 界熱帶地區(qū)，在我國主要分布于臺灣南部、海南島以及福建、廣東和廣西的部分沿海地區(qū)，是該地區(qū) DF 主要傳播媒介。該蚊是屬家棲蚊種，主要孳生在室內(nèi)或住房周圍的容器積水中，與人關(guān)系密切，白天叮咬人。在本病流行時，這種蚊的帶病毒率很高，是傳播能力最強(qiáng)的蚊種。 白紋伊蚊在東南亞大多數(shù)地區(qū)是本病次要媒介。但在緬甸、印度尼西亞、老撾以及我國廣東、福建省、海南的局部地區(qū)，白紋伊蚊起了唯一或主要傳播媒介作用。廣東省近 10 年的 DF 流行就是自紋伊蚊引起的。白紋伊蚊為云南 DF 主要傳播媒介。白紋伊蚊廣泛分布于亞洲、美洲和太平洋島 嶼。近 20 年來，該蚊分布區(qū)不斷擴(kuò)大，對其媒介作用應(yīng)引起重視。 赫布里底伊蚊 (Ae． hebrideus) 、波尼尼西亞伊蚊 (Ae． polynesiensis)、盾紋伊蚊(Ae． scutellaris) 、中斑伊蚊 (Ae． mediovittatus) 、非洲伊蚊 (Ae． africanus) 和黃頭伊蚊(Ae． 1euteocephalus)亦被證實(shí)能傳播登革病毒引起暴發(fā)流行。 我國曾從海南流行區(qū)的致倦庫蚊 (Culex pipiens quinquefasciatus)分離到登革病毒， 柬埔寨的白雪庫蚊 (Cx． gelidus)和菲律賓的三帶喙庫蚊 (Cx． tritaeniorhynchus)中亦有分離出登革病毒的報道，然而這些蚊種的媒介作用尚難確定。 國內(nèi)外曾從自然界捕獲的埃及伊蚊、泰勒伊蚊 (Ae． Taylori)和具叉伊蚊 (Ae． furcifer)的蚊卵、幼蟲或雄蚊體內(nèi)分離到登革病毒，證實(shí)存在經(jīng)卵傳播。實(shí)驗(yàn)感染證明埃及伊蚊、白紋伊蚊和盾紋伊蚊均可經(jīng)卵傳遞登革病毒。研究還證明，雄性白紋伊蚊感染登革病毒后可通過交配將病毒傳給雌蚊，這些雌蚊又可將病毒傳至下一代?，F(xiàn)場和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明，部分伊蚊具有交配傳播和垂直 傳播的能力。 本病還可通過氣溶膠傳播。目前尚無直接人傳人的報導(dǎo)。 3．人群易感性和免疫力 人對登革病毒普遍易感，但感染后并非人人發(fā)病。由于對不同型別毒株感染無交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次或多次感染。感染一種病毒型產(chǎn)生的免疫對同型病毒免疫力可持續(xù)1～ 4 年，而對異型病毒的免疫則短暫且不可靠。 二、流行規(guī)律及其特征 1．地區(qū)分布 DF 廣泛分布于有媒介伊蚊存在的熱帶、亞熱帶地域，有時侵入溫帶地區(qū)引起流行。東南亞、西太平洋地區(qū)和美洲加勒比海地區(qū)更呈地方性流行。 近 30 年， DF 已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，主要流行于非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋區(qū) 100 多個國家和地區(qū)，其中東南亞、西太平洋區(qū)最為嚴(yán)重。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)估計(jì)，全球有 25 億人口的健康受到威脅，每年有 5l00 萬人感染登革病毒，其中約 50 萬為 DHF， 25000 例死亡。在東南亞、西太平洋地區(qū)及南太平洋島嶼分布較廣，大多數(shù)國家同時存在 3 個型或 4 個型登革病毒的流行。中南美洲和加勒比海地區(qū) 4 個型登革病毒相繼流行，并出現(xiàn) DHF 大流行。在西非和東非主要是 DF 流行，未發(fā)現(xiàn) DHF 病例。在美國、加拿大、日本和歐洲僅有從 DF 流行區(qū)旅行返回后發(fā)病經(jīng)病毒血癥證實(shí)的輸入性病例 。最近幾年，泰國、越南、緬甸、老撾等東南亞國家本病流行日趨嚴(yán)重， 發(fā)病數(shù)和發(fā)病率居高不下，且 DHF 病例不斷上升。 1970 年以前僅有 9 個國家報告有 DHF 流行， 1995 年已超過 4 倍 ，至 2020年已有近 50個國家發(fā)生過 DHF。 1955～ 1959年平均每年有 908例 DHF報告到 WHO，1998 年報告的 DF 和 DHF 達(dá) 120 萬例 ， 其中 3442 例死亡。 在 19 世紀(jì)后期至第二次世界大戰(zhàn)時期，我國長江流域及華東華南地區(qū)曾發(fā)生過 DF 流行。據(jù)資料記載廈門 (1873， 1929)、香港 (191 4， l929)、沿海地區(qū)（ 1917)、珠江三角洲 (1928)、杭州 (1928， 1 929)、寧波（ 1928)、 上 海 (1928， 1929， 1940)、臺灣（ 1929， 1931)、江蘇 (1940)、山東煙臺 (1940)、東北南部 (1940)、廣東潮汕 (1940)、福州 (1944)和漢 口 (1945)曾發(fā)生過流行。建國后， 1978 年廣東省佛山市和 1980 年海南島突然暴發(fā) DF，并波及廣西，以后廣東流行不斷 ， 海南也時有流行。 1985～ l986 年海南還發(fā)生 DHF 暴發(fā)流行。 l999 年福建省福州市和2020 年澳門分別暴發(fā) DF。 20 世紀(jì) 70 年代和 80 年代初期云南省發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例，并從白紋伊蚊中分離出登革病毒。 1990～ 2020 年江蘇、四川、 廣 西、北京、浙江、湖南、上海、河南、江西、山東、貴州、云南等亦發(fā)現(xiàn)到國外或國內(nèi)流行區(qū)返回后發(fā)病的輸入性病例 (臨床診斷 )。臺灣于 l981 年在屏東縣出現(xiàn) DF 流行， 1988 年發(fā)生了較大流行，從南至北波及全島，報告病例數(shù)為 10420 例 ， 至今流行不斷，并有 DHF。 由于白紋伊蚊在我國廣泛分布，凡存在伊蚊分布的地區(qū)，尤其是沿海地區(qū)和歷史上曾發(fā)生過 DF 流行的長江流域，一旦病毒輸入，條 件合適時就可能出現(xiàn) DF 流行。此外，云南、廣西、廣東、海南緊鄰東南亞地區(qū) ， 傳人并引起流行或形成地方性流行的可能性仍然存在 ，應(yīng)高度警惕。 2．人群分布 (1)年齡分布：任何年齡均可感染發(fā)病，但新老疫區(qū)有差異。在新疫區(qū)或輸入性流行區(qū)，所有年齡組均可發(fā)病，但以青壯年為主；在東南亞老疫區(qū)或地方性流行區(qū)，發(fā)病年齡多數(shù)為兒童，泰國 DHF 多發(fā)生于 14 歲以下兒童，約占總病例數(shù)的 85％，其中 5～ 9 歲約占 45％。DHF 已成為泰國兒童住院和死亡的主要原因。 1981 年在古巴的登革熱流行中，成年人發(fā)病數(shù)多。我國從嬰兒到 老人均可發(fā)病。以兒童和青壯年患病率較高。年齡分布模式與東南亞地方性疫區(qū)主要發(fā)生在兒童中不同 ， 但與加勒比海地區(qū)相似，提示我國發(fā)生 DF 的地區(qū)是新疫區(qū)。 (2)性別分布：在性別上無明顯差別。廣東省 DF 病人 ， 男女 性 別比 ： 1。 (3)職業(yè)分布：輸人性流行區(qū)所有職業(yè)人群均可感染發(fā)病。感染機(jī)會主要與被伊蚊叮咬的機(jī)會多少有關(guān)。其中醫(yī)護(hù)人員感染發(fā)病值得高度重視，在 DF 暴發(fā)的地區(qū)，如果醫(yī)院的防制工作做不好 ， 除了醫(yī)護(hù)人員感染發(fā)病影響 DF 治療以及醫(yī)院正常工作外，醫(yī)院可能成為登革病毒的集散地，通過感染蚊叮咬探 訪者、病人和醫(yī)護(hù)人員從而成倍擴(kuò)大 DF 流行規(guī)模。所以，必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)的伊蚊預(yù)防控制工作。 （ 4)種族差異：任何種族均可患本病，但 1981 年古巴的 DHF 流行中，黑種人的發(fā)病率明顯低于白種人。 3．時間分布 (1)季常分布： DF 在熱帶、亞熱帶地域可常年發(fā)病。一般流行于夏秋季，但地理性質(zhì)不同的地區(qū)流行高峰時間不同，如為輸入性傳播則發(fā)病高峰依輸入時間而轉(zhuǎn)移。在泰國和緬甸5～ l0 月為高峰。在馬來西亞和越南， 6 月份病例數(shù)增多，次年 1 月降低。印度北部通常 8～11 月；而拉賈斯坦的一次流行，則是在旱季 (4～ 5 月，與埃及伊蚊在室內(nèi)貯水容器中繁殖有關(guān) )。我國廣東省流行季節(jié)為 6～ 12 月，高峰期為 8～ 10 月。海南省流行季節(jié)為 3～ 11 月．高峰期為 4～ 6 月，福建省 1999 年的流行發(fā)生在 7～ 10 月。 （ 2)周期性： DF 在不同地區(qū)有不同流行周期。 19 世紀(jì)以來證明 DF 具有周期性流行特點(diǎn)。東南亞地區(qū)似乎 3～ 5 年出現(xiàn)一次流行高峰。我國廣東省部分 20 世紀(jì) 80 年代出現(xiàn) DF疫情的縣區(qū)， 90 年代再次出現(xiàn)疫情，間隔多年后疫情集中的區(qū)域甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)相同或相近。然而，本病的流行受社會因素的影響較大 ， 在第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)期間， 由于軍隊(duì)頻繁調(diào)動，難民大量流動，曾造成世界性大流行。 70 年代以來，由于現(xiàn)代交通和旅游業(yè)的發(fā)展，本病流行區(qū)不斷擴(kuò)大。 一個地區(qū)發(fā)生 DF 流行后。隨后 3～ 5 年有發(fā)生 DHF 的危險 ， 如 古 巴 1977 年 DF 流行，1981 年暴發(fā) DHF；我國海南繼 1980 年暴發(fā) DF 后 ， 于 1985 年出現(xiàn) DHF 較大規(guī)模的流行。這可能與二次感染登革病毒，引起免疫增強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)。 DF 在缺乏免疫力的地區(qū)往往發(fā)生“來歷不明”的暴發(fā)流行，迅速廣泛傳播。地方性流行區(qū)取決于流行強(qiáng)度的累積。一個地區(qū)在大流行后，雖然媒介等流行因素依然存在，但一定時期內(nèi)也極少再有發(fā)病，甚至“消聲匿跡”，此種現(xiàn)象稱為自限性 (self～ limited)。 4．輸人性 凡媒介伊蚊的自然分布區(qū) ， 當(dāng)伊蚊密度達(dá)到一定水平而自然條件 (如氣溫、雨量等 )合適時，一旦有登革病毒 (通過傳染源或帶登革病毒的蚊子 )傳人，就有可能引起 DF 局部暴發(fā)或流行。 5．地方性 在 DF 呈地方性流行的地區(qū)，存在著蚊媒孳生的自然條件以及城鎮(zhèn)化和高人口出生率 ，疫情年年不斷 ， 可分離出多型登革病毒，主要在兒童中發(fā)病，且常發(fā)生 DHF／ DSS，成為兒童住院和死亡的主要原因；外來人群發(fā)病則 多表現(xiàn)為典型 DF，流行季節(jié)與雨季相一致。 尚無證據(jù)表明我國存在 DF 地方性流行區(qū)，但有人認(rèn)為我國海南島、云南省也面臨威脅。 6．自然疫源性 目前認(rèn)為，登革病毒自然宿主僅有人、低等靈長類和伊蚊，在自然界中存在叢林型、鄉(xiāng)村型和城市型疫源地。 (1)叢林型循環(huán)：在亞洲和非洲的熱帶雨林中存在叢林型疫源地， 主要是通過棲息于樹冠的伊蚊與低等靈長類之 間 傳播、保存病毒，此為登革病毒地方性動物病的原始傳播環(huán)，并可能將病毒擴(kuò)散傳播至鄉(xiāng)村和城市地區(qū)：參與該循環(huán)的動物可產(chǎn)生病毒血癥但不發(fā)病。在亞洲參與 該循環(huán)的伊蚊是紛蚊亞屬 (Finlaya)和覆蚊亞屬 (Stegomyia)的蚊種 ， 在非洲是雙角蚊亞屬 (Diceromyia)和覆蚊亞屬 (Stegomyia)的蚊種。 (2)鄉(xiāng)村型循環(huán)：鄉(xiāng)村型的流行則通過“伊蚊 一 人一伊蚊”之 間 傳播，參與該循環(huán)的伊蚊是埃及伊蚊、 白 紋伊蚊、波里尼西 亞 伊蚊 (Ae． polynesiensis)和中斑伊蚊等。 (3)城市型循環(huán)：城市型的地方性流行以“埃及伊蚊 — 人一埃及伊蚊”之間傳播，該類型最為重要，可引起較大流行，并有多種血清型病毒的循環(huán)傳播。伊蚊垂直傳播登革病毒在以上三 種疫源地中均起一定作用。 在我國廣東、海南、廣西、福建發(fā)生的 DF 主要是城市型和鄉(xiāng)村型流行，是否存在相應(yīng)疫源地尚侍確定。云南白紋伊蚊主要為野棲的特點(diǎn)以及從該蚊分離到登革病毒并從野生動物中查到登革抗體 ， 提示云南可能存在