【正文】 一組黃病毒由蜱傳播，包括蜱傳腦炎、奧瑪斯克 (Omsk)出血熱和科薩努爾 (Kyasanur)森林病。雖然 4 型 登 革病毒的抗原性不同，仍然有證據(jù)表明在血清型內(nèi)可能有血清學(xué)亞復(fù)合體存在。 一、病毒的分類(lèi) 登革病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，有 4 個(gè)血清型： DEN DEN DEN 3 和 DEN4。江蘇、四川、北京、浙江、湖南、 上 海、河南、江西、山東、貴州、云南等省市出現(xiàn)過(guò)輸人性散發(fā)病例。 1985～ l 986 年海南島出現(xiàn)登 革 出 血 熱 暴 發(fā)流行 ， 廣東省進(jìn)入20 世紀(jì) 90 年代后期每年均發(fā)生流行。我國(guó)中醫(yī)對(duì)本病描述相當(dāng)精致，如上海沈公健報(bào)告：“西籍原名 dengue．譯音通稱(chēng)登革熱，今秋本 阜 甚 為流行，初起發(fā)熱，骨楚疼痛， 胸 脅作惡，脈數(shù)增加，病后二 、 三日，四肢發(fā)現(xiàn)鮮紅色的疹 點(diǎn) 。第二次世界大戰(zhàn)期間，本病在我國(guó)長(zhǎng)江中下游地區(qū)流行，因患者有皮疹，稱(chēng)為“紅痧”。 70 年代 DHF／ DSS 侵人太平洋群島。隨后．越南 (1963 年 )、印度(1963 年 )、新加坡 (1966 年 )、斯里蘭 卡 (1966 年 )、印度尼西亞 (1968 年 )、緬甸 (1970 年 )、馬來(lái)兩亞 1973 年 )、老撾 (1979 午 )，古巴 (1981 年 )、委內(nèi)瑞拉 (1989 年 )和孟加拉國(guó)（ 2020 年 )等 40 多個(gè)國(guó)家相繼報(bào)告了登革出血熱。 1880 年埃及開(kāi)羅五分之四人 口患病， 1922 年美國(guó)南部發(fā)病約 100～ 200 萬(wàn)例， 1925～ 1 926 年澳大利亞發(fā)病約 56 萬(wàn)例，1928 年希臘患者超過(guò) 100 萬(wàn)例， 1942～ 1945 年日本出現(xiàn)本病大流行，每年患者有 100～ 200萬(wàn)病例， 1960 年越南發(fā)病數(shù)達(dá) 200 萬(wàn)。從印度加爾各答、新幾內(nèi)亞和夏威夷的患病軍人中分離到登革病毒。 l 780 年美國(guó)費(fèi)城以北亦發(fā)生本病流行，以后不斷有類(lèi)似記載。 1955 年 ~1988 年間共有 80 個(gè)國(guó)家向世界衛(wèi)生組織（ WHO）報(bào)告發(fā)生國(guó)登革熱 /登革出血熱，共報(bào)告 876 萬(wàn)多病例（見(jiàn)表 11）。 目前，預(yù)防或控制登革熱的唯一有效措施是控制蚊媒。登革出血熱 (dengue haemorrhagic fever DHF)是以高熱、出血、肝大，嚴(yán)重病例循環(huán)衰竭為特征，病死率高，是較為嚴(yán)重的一種臨床類(lèi)型。 DF 是分布最廣，發(fā)病最多，危害較大的一種蟲(chóng)媒病毒性疾病，廣泛流行于全球熱帶和亞熱帶的非洲、美洲、東南亞和西太平洋地區(qū)的 l00多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。 在臨床上，登革熱是一種嚴(yán)重的流感樣的疾病．主要表現(xiàn)為起病突然、高熱、劇烈頭痛、眼眶后痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛 ， 可伴有皮疹、淋巴腺腫和白血球減少，可波及所有人群，但癥狀可因病人的年齡不同而不 同。伴有休克綜合征的稱(chēng)為登革休克綜合征 (dengue shock syndrome， DSS)。由于 4 種血清型中的任何一種登革病毒都能引起疾病，且只針對(duì)一或兩種血清型病毒的保護(hù)性抗體可能會(huì)導(dǎo)致增加更嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)，登革熱疫苗研究進(jìn)展困難。世界衛(wèi)生組織（ WHO）目前估計(jì)全球每年有 5000 萬(wàn)人感染登革病毒，其中約 50 萬(wàn)登革出血熱病例（其中大部分為兒童）需要住院治療，至少 %的登革出血熱病例死亡。直至 1869 年，本病才由倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院定名為登革熱。從印度和夏威夷分離到的病毒和一株從新幾內(nèi)亞分離到的病毒有相似的抗原性 ， 而從新幾內(nèi)亞分離到的另外三株病毒則表現(xiàn)出不同的的抗原性。 1 977 年和 1981 年波多黎各和古巴暴發(fā)本病 ， 患者達(dá)數(shù) 10 萬(wàn)例。至今已分離到數(shù)以千計(jì)的 4 個(gè)血清型登革病毒株。在美洲，為控制黃熱病 ， 許多國(guó)家已經(jīng)清除埃及伊蚊； 70 年 代至 90 年代隨著蚊子再次侵入這些國(guó)家 ， 登革熱流行增加。1928～ 1929 年 ，在廣州及珠江三角洲、廈門(mén)、杭州、寧波、上海、臺(tái)灣和香港等地流行。疹點(diǎn)透發(fā)后 ， 則體溫漸降，各癥 亦 減退。 1999 年福建也暴發(fā)登 革 熱。 1978～ 2020 年，全國(guó)共報(bào)告 68 萬(wàn)多例，死亡 501 例。它們屬于蟲(chóng)媒病毒。例如：用 cDNA 探針雜交已經(jīng)證實(shí)在 DEN1 和 DEN4 之間有密切的遺傳學(xué)關(guān)系。目前還不清楚少數(shù)黃病毒傳播至人的媒介。另外膜上還有一種分子量較小的非糖基化膜蛋白 (M)。各基因區(qū)編碼相應(yīng)的蛋白質(zhì)，基因區(qū)之間無(wú)重疊。 PrM 是 M 的前體蛋白，是一種糖蛋白 ， PrM C 端有一個(gè)疏水序列，此序列能將 PrM 固定于膜上 ， 其 N 端有糖基化位點(diǎn) ， 它僅存在于感染細(xì)胞內(nèi)未成熟的病毒顆粒中。 E蛋白上帶有病毒中和作用、鵝或鴿紅細(xì)胞凝集作用、與細(xì)胞膜融合作用及細(xì)胞表 面 的病毒受體、屬特異、型特異等有關(guān)的功能決定簇。病毒多肽的合成是在宿主細(xì)胞的聚核糖體上進(jìn)行的。在氯化銫中是 1． 18 g／ cm3～ 1． 20 g／ cm3。 l05r／ s 超聲波、紫外線、 ％ 福 爾馬林、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫均可滅活登革病毒。實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示有幾種低等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物 (黑猩猩、長(zhǎng)臂猿和獼猴 )可以感染登革病毒，并且發(fā)展為滴度是以感染蚊的病毒血癥，但不發(fā)病。然而，實(shí)驗(yàn)室中一些毒株經(jīng)過(guò)多次傳代后可以適應(yīng)乳鼠并使之產(chǎn)生疾病和死亡。 登 革 病毒也可以在乳鼠和數(shù)種脊椎動(dòng)物細(xì)胞系中培養(yǎng)。 五、免疫學(xué)及免疫病理學(xué) 登革病毒的 4 個(gè)血清型抗原性不同卻又相關(guān)。其中血清學(xué)診斷比較有意義的是抗登革病毒抗體 lgM 和 lgG。首次感染登革病毒產(chǎn)生的 IgM 抗體可在體內(nèi)維持 2～ 3 個(gè)月，但也有感染后 8 個(gè)月仍可檢測(cè)到登革病毒 lgM 抗體的報(bào)道。約有 20％～ 30％的病人在二次感染登革病毒后發(fā)病的第 10天未能檢測(cè)到 lgM 抗體。在 DF 已成為地方性流行區(qū)的地方，像印度尼西亞、泰國(guó)、菲律賓等東南亞國(guó)家和西太平洋地區(qū)，感染登革病毒的人往往是二次 感染．對(duì)這些國(guó)家和地區(qū)的 DF 可疑病人的血清抗體檢測(cè)就應(yīng)同時(shí)檢測(cè) 1gM和 IgG 兩種抗體，以此作為 |DF 的常規(guī)診斷方法。相比之下， IgG 抗體至少持續(xù) 50 年并有可能伴隨病人終生。 1gM 和 IgG 兩種登革病毒抗體與其他黃病毒抗原交叉反應(yīng)，包括黃熱病病毒、日本腦炎病毒和圣路易腦炎病毒。正常情況下，應(yīng)結(jié)合臨床、流行病學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室 (血清學(xué)和病毒學(xué) )結(jié)果作出 DF 和其他黃病毒感染的診斷。因此要求雙份血清標(biāo)本，特異性 lgG 抗體出觀 4 倍或超過(guò) 4 倍的增加。另有實(shí)驗(yàn)表明在第一次感染中生成的細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞(CTL)，在第二次感染中可被迅速活化，從而大量增生 ， 釋放一些淋巴因子，后者能促進(jìn) DHF的病理發(fā)生及裂解病毒感染細(xì)胞。登革病毒感染使 CD4/CD8 比例異常以及細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多，并因此引起短時(shí)的免疫反應(yīng)異常，激活血凝系統(tǒng)和纖維蛋 白 與溶解系統(tǒng)。 六、病毒的血清學(xué)關(guān)系和變異 登革病毒的起源并不清楚。在東南亞和非洲文字記載中都有叢林循環(huán)。 由于登革病毒基因組變化 (遺傳漂移 )相當(dāng)緩慢， 在同一地理區(qū)域經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間分離到的病毒仍然顯示出驚人的同質(zhì)性。 登革病毒和其他大約 70 多種黃病毒一樣具有共同的形態(tài)、基因結(jié)構(gòu)和抗原決定簇。無(wú)論在結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白上，登革病毒都具備群體特異性抗原決定簇 。用 PRNT 發(fā)現(xiàn) 1960 年從加勒比海和南非分離的 DEN3 型病毒與 DEN3 型原型株和亞洲分離株抗原性不同；它們還顯示出生物學(xué)的獨(dú)特性， 即在乳鼠和蚊中不能像亞洲分離的毒株一樣良好地生長(zhǎng)。通過(guò)前后不同流行中所表現(xiàn)的疾病的嚴(yán)重性、病毒血癥的水平和流行的潛力可以觀察到顯著的變異。 l 963 年在波多黎各和 1965 年在塔希提島流行期間分離的 DEN3 型病毒在生物學(xué)和抗原性上彼此非常相似，但這些病毒卻與分離自亞洲的同樣血清型的病毒株非常不同。在20 多 年的時(shí)間里。根據(jù)相互間有很好相關(guān)性的部分包膜蛋白基因的測(cè)序結(jié)果， DFNl 型病毒有兩種不同的基因型， DEN2 型病毒有 5 種， DEN 3 型病毒有 4 種 ， DEN 4 型病毒有 2 種。牙買(mǎi)加基因型隨后成為美洲地區(qū) DEN2 型病毒的優(yōu)勢(shì)種并最為廣泛地被傳播。近幾年．隨著一個(gè)地區(qū)多種血清型共同循環(huán)的發(fā)生的增加，共同感染兩種血清型的報(bào)告有所增加，這將使重組發(fā)生的可能性增加。低等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物也可作為該病毒的自然宿主。人僅在偶然機(jī)會(huì)進(jìn)入循環(huán)圈才可能受染。登革病毒經(jīng)蚊叮咬傳染給人。 埃及伊蚊是 DF 大部分流行區(qū)的主要傳播媒介。 白紋伊蚊在東南亞大多數(shù)地區(qū)是本病次要媒介。白紋伊蚊廣泛分布于亞洲、美洲和太平洋島 嶼。 國(guó)內(nèi)外曾從自然界捕獲的埃及伊蚊、泰勒伊蚊 (Ae． Taylori)和具叉伊蚊 (Ae． furcifer)的蚊卵、幼蟲(chóng)或雄蚊體內(nèi)分離到登革病毒，證實(shí)存在經(jīng)卵傳播。 本病還可通過(guò)氣溶膠傳播。感染一種病毒型產(chǎn)生的免疫對(duì)同型病毒免疫力可持續(xù)1～ 4 年，而對(duì)異型病毒的免疫則短暫且不可靠。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)估計(jì)，全球有 25 億人口的健康受到威脅，每年有 5l00 萬(wàn)人感染登革病毒，其中約 50 萬(wàn)為 DHF， 25000 例死亡。在美國(guó)、加拿大、日本和歐洲僅有從 DF 流行區(qū)旅行返回后發(fā)病經(jīng)病毒血癥證實(shí)的輸入性病例 。 在 19 世紀(jì)后期至第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，我國(guó)長(zhǎng)江流域及華東華南地區(qū)曾發(fā)生過(guò) DF 流行。 l999 年福建省福州市和2020 年澳門(mén)分別暴發(fā) DF。 由于白紋伊蚊在我國(guó)廣泛分布，凡存在伊蚊分布的地區(qū)，尤其是沿海地區(qū)和歷史上曾發(fā)生過(guò) DF 流行的長(zhǎng)江流域，一旦病毒輸入，條 件合適時(shí)就可能出現(xiàn) DF 流行。DHF 已成為泰國(guó)兒童住院和死亡的主要原因。年齡分布模式與東南亞地方性疫區(qū)主要發(fā)生在兒童中不同 ， 但與加勒比海地區(qū)相似，提示我國(guó)發(fā)生 DF 的地區(qū)是新疫區(qū)。感染機(jī)會(huì)主要與被伊蚊叮咬的機(jī)會(huì)多少有關(guān)。 3．時(shí)間分布 (1)季常分布： DF 在熱帶、亞熱帶地域可常年發(fā)病。印度北部通常 8～11 月；而拉賈斯坦的一次流行，則是在旱季 (4～ 5 月，與埃及伊蚊在室內(nèi)貯水容器中繁殖有關(guān) )。 19 世紀(jì)以來(lái)證明 DF 具有周期性流行特點(diǎn)。 70 年代以來(lái)，由于現(xiàn)代交通和旅游業(yè)的發(fā)展，本病流行區(qū)不斷擴(kuò)大。 DF 在缺乏免疫力的地區(qū)往往發(fā)生“來(lái)歷不明”的暴發(fā)流行，迅速?gòu)V泛傳播。 5．地方性 在 DF 呈地方性流行的地區(qū)，存在著蚊媒孳生的自然條件以及城鎮(zhèn)化和高人口出生率 ，疫情年年不斷 ， 可分離出多型登革病毒，主要在兒童中發(fā)病，且常發(fā)生 DHF／ DSS，成為兒童住院和死亡的主要原因；外來(lái)人群發(fā)病則 多表現(xiàn)為典型 DF，流行季節(jié)與雨季相一致。在亞洲參與 該循環(huán)的伊蚊是紛蚊亞屬 (Finlaya)和覆蚊亞屬 (Stegomyia)的蚊種 ， 在非洲是雙角蚊亞屬 (Diceromyia)和覆蚊亞屬 (Stegomyia)的蚊種。 在我國(guó)廣東、海南、廣西、福建發(fā)生的 DF 主要是城市型和鄉(xiāng)村型流行，是否存在相應(yīng)疫源地尚侍確定。準(zhǔn)確的維持流行性和地方性登革病毒傳 播所必需的伊蚊密度已確定，但近年新加坡的經(jīng)驗(yàn)表明伊蚊幼蟲(chóng)房屋指數(shù)低于 2％時(shí)，在人群免疫力低的地區(qū)仍能引起 DF 流行。在存在季風(fēng)季雨的熱帶地區(qū)，在雨季 DF／DHF 住院率增加 ， 雨季停止幾個(gè)月后住院率下降。 社會(huì)因素方面如人口密度高、不良居住衛(wèi)生條件和不良習(xí)慣對(duì) DF預(yù)防的衛(wèi)生知識(shí)欠缺，較高的人口出生率及人口流動(dòng)等都對(duì) DF 發(fā)病率有重要影響。 在城市 ， 有病毒血癥的人流動(dòng)比伊蚊遷移在傳播登革病毒方面更為重要。過(guò)去 30 年中，在太平洋和加勒比海地區(qū)曾反復(fù)發(fā)生通過(guò)感染旅客遠(yuǎn)距離的傳播。定位于單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織中的登革病毒繼續(xù)進(jìn)行復(fù)制，再次釋人血流形成第二次病毒血癥，并引起臨床癥狀與體征。皮疹活檢可見(jiàn)小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管周?chē)[及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，瘀斑中有廣泛性血管外溢血。 世界衛(wèi)生組織將登革病毒感染性疾病分為 DF 和 DHF，后者又分為無(wú)休克的 DHF 和登革休克綜合征 (DSS)。部分病人于發(fā)熱 3～ 5 天后體溫降至正常， l 天后再度上升，稱(chēng)為雙峰熱或馬鞍熱 (saddle fever)?；謴?fù)期常因顯著衰弱而需數(shù)周后才能完全恢復(fù)正常。皮疹多先見(jiàn)于軀干，然后逐漸向四肢，頭面部蔓延，最后分布于全身皮膚。皮膚、粘膜下出血的范圍大小與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)關(guān)系。檢查方法是在前臂屈側(cè)面肘彎下 4 cm 處畫(huà)一直徑為5 cm 的圓圈，仔細(xì)觀察圓圈皮膚有無(wú)出血點(diǎn)．如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)則用墨水筆標(biāo)出。由于束臂試驗(yàn)有可能使存在嚴(yán)重出血傾向病人的試驗(yàn)前臂出現(xiàn)瘀斑的可能性，因此，本試驗(yàn)不宜過(guò)多施行。 (3)重型登革熱 早期臨床表現(xiàn)類(lèi)似典型 DF，發(fā)熱 3～ 5 天后病情突然加重。主要表現(xiàn)為排醬油樣小便、貧血、氣促、心率加快，尿標(biāo)本檢查無(wú)或僅有少量紅細(xì)胞而潛血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。 (3)心肌炎：嚴(yán)重病例可發(fā)生心肌炎，主要表現(xiàn)為心率增快，可出現(xiàn)心律失常。 (6)其他：其他可能發(fā)生的并發(fā)癥包括顱內(nèi)高壓征、急性播散性腦 脊髓 炎、格林 巴利綜合征和眼葡萄膜炎等。 建議以下分類(lèi)： 178。 109／ L； 一一血清學(xué)支持：?jiǎn)畏菅寮t細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn) (HI)滴度超過(guò) 1： l280， ELISA 檢測(cè)到IgG 抗體； 一一當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí) 存在其他確定的 DF 病例。報(bào)告：所有的可能的或確診病例都應(yīng)報(bào)告。皮疹為斑丘疹，旨先