20xx年南寧市危重孕產(chǎn)婦救助項(xiàng)目工作實(shí)施方案-資料下載頁(yè)
2025-02-09 14:25本頁(yè)面
【正文】 月 日序號(hào)孕產(chǎn)婦姓名住 址診 斷救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院日期住院總費(fèi)用（元）出院結(jié)賬時(shí)孕產(chǎn)婦住院自付費(fèi)用（元）已享受醫(yī)療保險(xiǎn)、各種商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)助資金（注明詳細(xì)保險(xiǎn)項(xiàng)目及每項(xiàng)金額）（元）申請(qǐng)市級(jí)救助資金（元）備注1 2 …… 合計(jì) 負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：附件4南寧市危重孕產(chǎn)婦救治情況月報(bào)表填報(bào)單位（蓋章）： 序號(hào)孕產(chǎn)婦姓名診 斷救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用孕產(chǎn)婦戶籍地址丈夫戶籍地址聯(lián)系電話備注1 2 3 4 5 填表人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日填表說(shuō)明：。
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