【導(dǎo)讀】我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史悠久。我國(guó)現(xiàn)存的第一部藥書《神農(nóng)本草經(jīng)》中有70多種。眼科用藥的記載。隋代的《諸病源候論》記載了多種眼病的病因和病理。后，針撥內(nèi)障的手術(shù)屢見于史籍。宋代設(shè)立的太醫(yī)局已將眼科獨(dú)立。視瑤函》、《目經(jīng)大成》等眼病專著的內(nèi)容更為豐富。眼球前后徑：24mm眼球向前方平視時(shí)，一般突出于外側(cè)眶緣：12～14mm兩眼球突出度相差通常不超過：2mm. 角膜厚度中央部約～，周邊部約1mm。組織學(xué)結(jié)構(gòu)：:5~6層鱗狀上皮細(xì)胞組成,排列整齊,易受外界損傷,但修復(fù)快,24小時(shí)即可生長(zhǎng),不遺留瘢痕。神經(jīng)纖維匯集組成視神經(jīng)、向視覺中樞傳遞穿出眼球的部位，稱為視盤，也稱視乳頭opticpapillae. 視錐細(xì)胞主要集中在黃斑區(qū)；視桿細(xì)胞受損時(shí)發(fā)生夜盲，后分支進(jìn)入上皮細(xì)胞層，因此感覺十分敏銳。

　　

【正文】 脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 等之后的難治性青光眼 臨床特點(diǎn) ： 在原發(fā)性眼病基礎(chǔ)上虹膜出現(xiàn)新生血管 疾病前期由于 纖維血管膜封閉 了房水外流通道 后期 纖維血管膜收縮牽拉 ，使房角關(guān)閉，引起眼壓升高和劇烈疼痛 視網(wǎng)膜缺氧 和 毛細(xì)血管無灌注 是虹膜新生血管形成的根源 。 （ 一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有缺血現(xiàn)象時(shí)應(yīng)考慮作全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，以預(yù)防虹膜新生血 管的發(fā)生） 1. 與急性虹膜睫狀體炎、急性虹膜炎的鑒別 急性閉角型青光眼 急性虹膜炎 急性結(jié)膜炎 癥狀 劇烈眼痛、頭痛，惡心、 嘔吐 輕度眼痛，畏光、流淚 異物感 分泌物（ +） 視力 高度減退 不同程度減退 不變 充血 混合性 睫狀或混合性 結(jié)膜充血 角膜 霧狀水腫， Kp（ +） 色素性 透明， Kp（ +） 灰白色細(xì)胞 透明 瞳孔 散大、垂直橢圓形 縮小、不規(guī)則 正常 前房 淺、房水輕度混濁 正常或淺、房水混濁 正常 眼壓 明顯升高 正?；蚱? 正常 其它 青光眼斑，虹膜節(jié)段性萎縮 降壓藥物：碳酸酐酶抑制劑；β 腎上腺能受體阻滯劑；高滲劑；前列腺素衍生物；腎上腺能受體激動(dòng)劑 惡性青光眼 的定義 睫狀環(huán)阻塞 青光眼 嬰幼兒性青光眼 的臨床表現(xiàn) ： 畏光、流淚、眼瞼痙攣 ；角膜增大，混濁、前房加深；眼壓增高、青光眼性視盤凹陷及眼軸增長(zhǎng) 眼科學(xué)復(fù)習(xí)材料 16 葡萄膜疾病 葡萄膜炎 uveitis 通常將發(fā)生于 葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管以及玻璃體 的炎癥稱為葡萄膜炎 特點(diǎn)：多發(fā)于青壯年，易合并全身性自身免疫性疾病，常反復(fù)發(fā)作 【分類】 1. 前葡萄膜炎（最常見） 2. 中間葡萄膜炎 3. 后葡萄膜炎 4. 全葡萄膜炎 前葡萄膜炎 anterior uveitis 【分類】 虹膜 炎、 虹膜睫狀體 炎、 前部 睫狀體 炎 【臨床表現(xiàn)】癥狀 : 眼痛、畏光、 流淚、視物不清。 體征： 1. 睫狀充血或混合性充血 睫狀充血：位于角膜緣周圍的 表層鞏膜血管 的充血，也見于角膜炎和急性閉角型青光眼。 2. 角膜后沉積物， Kp： Kp 分類：塵狀、羊脂狀、中等大小 Kp分布類型： 下方的三角形分布（最常見） 、角膜瞳孔區(qū)分布、角膜后彌漫性分布 3. 房水閃輝 由于血 房水屏障功能破壞，蛋白進(jìn)入房水造成，裂隙燈檢查顯示 前房?jī)?nèi)白色的光束 ； 不代表有活動(dòng)性炎癥，不是局部使用糖皮質(zhì)激素的指征 4. 前房細(xì)胞 主要為 炎癥細(xì)胞 ，裂隙燈檢查可見到 大小一致的灰白色塵狀顆粒 ，近虹膜面向上運(yùn)動(dòng) ，近角膜面則向下運(yùn)動(dòng)。炎癥細(xì)胞是反映眼前段炎癥的可靠指標(biāo) （ 前房積膿 hypopyon 房水中大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角內(nèi)，可見到液平面，稱 ~） 5. 虹膜改變 （水腫、后粘連、前粘連、膨?。? 虹膜后粘連 ：虹膜與晶狀體前表面的 纖維蛋白性滲出和增殖 可使二者粘附在一起，稱為（ posterior synechia of the iris） ； 虹膜膨隆 ：出現(xiàn)廣泛虹膜后粘連， 房水不能由后房流向前房，導(dǎo)致 后房水壓力升高，虹膜被向前推移 而呈膨隆狀，稱為（ iris bombe） ； 虹膜前粘連 ： 虹膜與角膜后表 面的纖維蛋白性滲出和增殖可使二者粘附在一起稱為（ anterior synechia of the iris） ； 房角粘連 ： 此種粘連發(fā)生于房角處，則稱為（ goniosynechia）；炎癥損傷可導(dǎo)致虹膜脫色素、萎縮、異色 6. 瞳孔改變 ：瞳孔縮小，形狀改變 7. 晶體改變 ： 色素沉著 8. 玻璃體及 眼后段改變 ： 黃斑囊樣水腫、視盤水腫 【并發(fā)癥】 并發(fā)性白內(nèi)障：晶狀體 后囊下渾濁 繼發(fā)性青光眼 低眼壓 和眼球萎縮 急性前葡萄膜炎 【診斷】 癥狀：突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚 體征：睫狀充血、塵狀 KP、明顯的前房閃輝、大量的前房細(xì)胞可伴有纖維蛋白滲出、前房積膿、瞳孔縮小、虹膜后粘連 【治療原則】 1. 立即擴(kuò)瞳：以防止虹膜后粘連； 2. 迅速抗炎：防止眼組織破壞和并發(fā)癥發(fā)生 ； 3. 消除病因 4. 一般不需要抗生素治療 5. 局部用藥，一般不需要全身用藥治療 具體治療 1. 睫狀肌麻痹劑（必需）：后馬托品 、阿托品、散瞳合劑、托吡卡胺 目的： 防止和拉開虹膜后粘連，避免并發(fā)癥； 解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣， 以 減輕充血、水腫及疼痛 ，促進(jìn) 炎癥恢復(fù)和減輕患者痛苦 最常用：后馬托品眼膏（ 1%、 2%、 4%） 嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎：阿托品 新鮮的虹膜后粘連不易拉開：結(jié)膜下注射散瞳合劑 炎癥恢復(fù)期： %～ 1%的 托品酰胺 滴眼液點(diǎn)眼，一日一次 2. 糖皮質(zhì)激素滴眼液 ：醋酸氫化可的松、醋酸氟美松龍、醋酸潑尼松龍、地塞米松磷酸鹽懸液或溶液 對(duì)嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎，可給予 %地塞米松磷酸鹽溶液每 15min 點(diǎn)眼一次，連續(xù) 4 次后改為每小時(shí)一次，連續(xù)應(yīng)用數(shù)天后根據(jù)炎癥消退情況逐漸減少點(diǎn)眼次數(shù)，并應(yīng)改為作用緩和的糖皮質(zhì)激素滴眼劑 ； 一般不宜或不宜反復(fù)給 予糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射 3. 非甾體消炎藥 ：吲哚美辛、雙氯芬酸鈉 通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用 4. 糖皮質(zhì)激素眼周和全身治療 反應(yīng)性視乳頭水腫或黃斑囊樣水腫 ： 地塞米松 后 Tenon 囊下注射 不宜后 Tenon囊下注射者、或雙側(cè)～： 潑尼松口服 5. 病因治療 由感染因素所引起的，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療 6. 并發(fā)癥治療 繼發(fā)性青光眼：可給予降眼壓藥物點(diǎn)眼治療，必要時(shí)聯(lián)合口服或靜脈滴注降眼壓，對(duì)有瞳孔阻滯者應(yīng)在積極抗炎治療下，盡早行手術(shù) 。 并發(fā)性 白內(nèi)障：應(yīng)在炎癥得到很好控制的情況下，行白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)局部或全身使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)給予其他免疫抑制劑治療，以預(yù)防術(shù)后葡萄膜炎的復(fù)發(fā) 眼科學(xué)復(fù)習(xí)材料 17 交感性眼炎 sympathetic ophthalmia 是指發(fā)生于 一眼穿通傷 或 內(nèi)眼術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性 葡萄膜炎，傷眼為誘發(fā)眼、另一眼為交感眼， 發(fā)病時(shí)間：多為外傷或手術(shù)后２周 —— ２月 以全葡萄膜炎多見 全葡萄膜炎 眼內(nèi)炎 （ endophthalmitis） 當(dāng)感染因素引起的全葡萄膜炎癥主要局限于玻璃體或房水時(shí)，稱為～ Behcet 病 是一種以復(fù)發(fā)性葡萄膜炎、口腔潰瘍、多形性皮膚損害、生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病 Vogt小柳原田綜合征 （ VKH 綜合癥 ） 是以全葡萄膜炎為特征的疾病，常伴有腦膜刺激征，聽力障礙，白癜風(fēng)，毛發(fā)變白或脫落 Vogt— 小柳綜合征：主要為 前部 葡萄膜炎，同虹膜睫狀體。 原田綜合征：主要為 后部 葡萄膜炎，同交感性眼炎 一、 急性前葡萄膜炎要與哪些疾病鑒別，睫狀體麻痹劑使用目的是什么 鑒別診斷 急性結(jié)膜炎：發(fā)病急，異物感，分泌物多，結(jié)膜充血 ； 急性閉角青光眼：發(fā)病急，視力下降明顯，伴頭痛，惡心， 嘔吐，角膜上皮水腫，前房淺，瞳孔大，眼壓高 ； 眼內(nèi)腫瘤：臨床表現(xiàn)，超聲、 CT檢查 ； 全葡萄膜炎：如： Behcet病性葡萄膜炎， Vogt小柳原田病 二、 中間葡萄膜炎 的定義和典型體征 定義：是一組累及睫狀體扁平部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性病變。多見兒童和年輕人，雙眼慢性炎性病程。 體征： 眼前部同較輕的虹膜睫狀體炎 睫狀體扁平部有白色滲出物，呈 雪堤樣改變 玻璃體 雪球狀混濁 周邊視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 視網(wǎng)膜血管炎、周 邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 SturgeWeber 綜合征 定義 ： 脈絡(luò)膜血管瘤 ，伴有顏面血管瘤或腦膜血管瘤以及青光眼者，稱為 SturgeWeber 綜合征 三、 成人 最常見 的眼內(nèi)惡性腫瘤是什么 脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤 玻璃體疾病 一、 玻璃體出血 病因： :糖尿 病 ,視網(wǎng)膜靜脈阻塞 ,視網(wǎng)膜血管炎等 :視網(wǎng)膜裂孔 ,視網(wǎng)膜血管瘤等 臨床表現(xiàn)：飛蚊癥 , 視力無影響 ,玻璃體內(nèi)細(xì)小混濁點(diǎn)或漂浮物 ； 視力明顯下降 ,玻璃體內(nèi)高度混濁 ,眼底無紅光反射 ,玻璃體內(nèi)大量紅細(xì)胞或血塊 ， 另一眼底 可有原發(fā)病改變 治療：治療原發(fā)病 藥物： 止血藥 ,透明質(zhì)酸酶 ,尿激酶 促進(jìn)血液吸收的藥物 :云南白藥 手術(shù)：?jiǎn)渭兂鲅?3~6個(gè)月以上不吸收 ， 合并視網(wǎng)膜脫離應(yīng)及早手術(shù) 二、 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變 病理改變：視網(wǎng)膜色素上皮→纖維細(xì)胞樣細(xì)胞→形成增生性膜→收縮牽引→視網(wǎng)膜脫離→ 視網(wǎng)膜僵硬 分類： A級(jí)：玻璃體混濁和色素顆粒 B 級(jí)：視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶變硬 ,裂孔邊緣翻卷 C級(jí)：全層視網(wǎng)膜固定皺褶 ,在 1~3 個(gè)象限內(nèi) D 級(jí)：在 4 個(gè)象限都有固定皺褶 視網(wǎng)膜病 視網(wǎng)膜的組織解剖特點(diǎn) 神經(jīng)感覺層的三級(jí)神經(jīng)元 ： 視網(wǎng)膜光感受器（視錐視桿細(xì)胞）、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 視網(wǎng)膜色素上皮（ RPE）功能：為感覺層視網(wǎng)膜的外層細(xì)胞 。 提供營(yíng)養(yǎng)、吞噬和消化光感受器外節(jié)盤膜、維持新陳代謝等。 RPE玻璃膜 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體 ：共同構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的功能單位，對(duì)維持 光感受器微環(huán)境 有重要作用。 兩個(gè)屏障 ： 血 視網(wǎng)膜屏障（內(nèi)屏障）： 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管管壁的內(nèi)皮細(xì)胞之間 的閉鎖小帶和壁內(nèi)周細(xì)胞 脈絡(luò)膜 視網(wǎng)膜屏障（外屏障）： 視網(wǎng)膜色素上皮 和其間的閉合小帶 營(yíng)養(yǎng)來自兩個(gè)血管系統(tǒng)： 眼動(dòng)脈分支 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 ：供應(yīng) 內(nèi)核層以內(nèi) 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 ：供應(yīng) 內(nèi)核層以外 黃斑 黃斑中心凹 無視網(wǎng)膜血管 ，營(yíng)養(yǎng)來自脈絡(luò)膜 黃斑中心凹 僅有錐細(xì)胞 ，視覺最為敏 銳 視網(wǎng)膜病變 表現(xiàn)特點(diǎn) ： ： 1. 管徑變化 ：動(dòng)靜脈管徑比變小（ 正常 2:3），血管迂曲擴(kuò)張，管徑可粗細(xì)不均 ： 銅絲或銀絲樣 改變，動(dòng)靜脈交叉壓迫征 2. 血 視網(wǎng)膜屏障破壞 ： 1. 視網(wǎng)膜水腫 ： 細(xì)胞內(nèi)水腫：視網(wǎng)膜急性缺血缺氧引起 ； 細(xì)胞外水腫：血 視網(wǎng)膜屏障破壞 黃斑囊樣水腫 ：視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重者液體積 聚于中心凹周圍輻射狀排列的 Henle 纖維間，形成多數(shù)積液小囊，稱為黃斑囊樣水腫 2. 視網(wǎng)膜滲出 軟性滲出 ： 微動(dòng)脈阻塞 導(dǎo)致 神經(jīng)纖維層的微小梗死 ，成形態(tài)不規(guī)則、大小不一、邊界不清的 棉絮狀灰白色斑片 ，稱棉絮斑 。 硬性滲出 ： 血漿內(nèi)的 脂質(zhì)或脂蛋白 從視網(wǎng)膜血管滲出，沉積在視網(wǎng)膜內(nèi)，呈 黃色顆?；虬邏K狀 3. 視網(wǎng)膜出血 眼科學(xué)復(fù)習(xí)材料 18 3. 視網(wǎng)膜色素改變 ： RPE 受損導(dǎo)致：色素脫失，色素紊亂，色素沉著 4. 視網(wǎng)膜增生性病變 ： 視網(wǎng)膜新生血管膜 ： 因視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血（氧）、炎癥或腫物誘發(fā)，多來自于視盤表面或視網(wǎng)膜小靜脈，沿視網(wǎng)膜表面生長(zhǎng)，與玻璃體后界膜機(jī)化粘連。也可長(zhǎng)入玻璃體內(nèi)新生血管周圍伴有纖維組織增生，其收縮或受到牽拉易發(fā)生大量視網(wǎng)膜前出血或玻璃體積血 視網(wǎng)膜增生膜 ： 在視網(wǎng)膜前表面、視網(wǎng)膜下發(fā)生增生性病變，形成視網(wǎng)膜前膜 、視網(wǎng)膜下膜等 5. 視網(wǎng)膜變性性改變 ：視網(wǎng)膜色素變性 ； 周邊視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 ： 是嚴(yán)重?fù)p害視力的急性發(fā)作的眼病 【分類及特點(diǎn)】 一、 視網(wǎng)膜動(dòng)脈急性阻塞 1. 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 ：見下 2. 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞 ：視野 某一區(qū)域有固定暗影 ，多栓子栓塞或炎癥導(dǎo)致 3. 睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 ：沿睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈走行區(qū)域性表層 視網(wǎng)膜蒼白 4. 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微動(dòng)脈阻塞 —— 棉絮斑 ： 繼發(fā)于視網(wǎng)膜微動(dòng)脈的阻塞導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血性梗死。多見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓、腎病性視網(wǎng)膜病變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、 AIDS等 （ 眼底如發(fā)現(xiàn)棉絮斑，應(yīng)查找系統(tǒng)性病因 ） （眼缺血綜合征） ： 初期多有一過性黑矇，隨后出現(xiàn)間歇性眼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力下降 ； 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) 靜脈輕度迂曲，散在暗紅色斑點(diǎn)狀出血和微動(dòng)脈瘤，多分布在周邊視網(wǎng)膜 ； 虹膜新生血管，眼壓升高，逐漸失明 。 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 CRAO 【臨床表現(xiàn)】 癥狀： 患眼視力 突發(fā)無痛性喪失 。陣發(fā)性黑曚 瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失或極度遲緩，間接對(duì)光反射存在 眼底表現(xiàn) ：視網(wǎng)膜 彌漫性混濁水腫， 后極部尤為明顯，混濁水腫呈蒼白色或乳白色， 中心凹呈櫻桃 紅斑 ， 節(jié)段性血柱 。 【治療】 1. 降低眼壓（眼球按摩、口服降眼壓藥） 2. 吸 95%氧和 5%二氧化碳混合氣體 3. 擴(kuò)張血管 4. 全身應(yīng)用抗凝劑 5. 全身皮質(zhì)類固醇激素治療，預(yù)防另一只眼受累 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 （ retinalveinocclusion,RVO） ： 是僅次于 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 的 第二位 最常見的視網(wǎng)膜血管病 【分類】 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 CRVO 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 BRVO 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 CRVO 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：多為單眼發(fā)