【正文】 三、穿刺插管術(shù)操作方法 頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。 1．患者去枕仰臥位，最好頭低 15176。 ～30（ Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。 2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩 。 3．頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。 4．觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。 ，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈 30176。 ～ 45176。 角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、 角度和進(jìn)針深度后拔出試探針 。 6．按試穿針的角度、方向及深度用 18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。 ，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢 退出 ,邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針 與額面的角度，當(dāng)血液回抽和 注入十分通暢時(shí)，注意固定好 穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則 極易滑出頸內(nèi)靜脈。 8．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從 18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺 等，或再接上注射器回抽血 液直至通暢為止。 ，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。 ，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕 旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、皮下組織直至靜脈。 11．將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端 , 用手拿住 , 右手將導(dǎo)管與鋼絲一起 部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入 頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲， 邊插導(dǎo)管。 到上腔靜脈右心房開口處約 12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢。 接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入 2 ～ 3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素 帽。 。連接三通，用敷料覆蓋。 四、注意事項(xiàng)： 1. 在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨 下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈 穿刺置管應(yīng)視為禁忌。 2. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendelenburg體位。 ～ ， 以不超過鎖骨為度。 4. 鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼 于鎖骨后緣以避免氣胸。 5. 插管過程中需注意回血顏色及觀察穿刺針頭 后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與 壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通 過壓力來判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫 5～ 15分鐘 ，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎 。 7. 置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端 拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起 嚴(yán)重后果。 ，可行 Valsalva手法（增加 胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。 9. 置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血 ,以證實(shí)開口 在血管內(nèi)。 第三節(jié) 鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 一、鎖骨下靜脈解剖 ，起于第 l肋骨的外側(cè)緣，成人長約 3～ 4cm。 ，下面是第 1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。 1肋上表 面輕度向上呈弓形，然 后向內(nèi)、向下和輕度向 前跨越前斜角肌，然后 與頸內(nèi)靜脈匯合。 （一） 鎖骨上路穿刺法： 肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。 在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約 1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。 針干與鎖骨或矢轉(zhuǎn)面 （中線）呈 45176。 ，在冠狀面 針干保持水平或略向前 15176。 指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)。 通常進(jìn)針 ～ 。 在進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨 下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭 的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性有保證。 (二 ) 鎖骨下路穿刺法： 病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便進(jìn)針。 于鎖骨中、外 1/3交界處，鎖骨下方約 1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。 若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針，在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。 由于壁層胸膜向上延伸可超過第 1肋骨約 ，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第 1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。 靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá) ～ ，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。 第四節(jié) 中心靜脈監(jiān)測(cè) 概念：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 中心靜脈壓組成： ①右心室充盈壓； ②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量； ③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力； ④靜脈毛細(xì)血管壓 。 一、中心靜脈壓（ CVP） 影響中心靜脈壓的因素： ① CVP的大小與血容量有關(guān)。 ② 與靜脈張力有關(guān) ③ 與右心功能有關(guān) CVP正常值： 5～ 10cmH2O。 CVP值的臨床意義： ① CVP2～ 5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或 血容量不足； ② CVP15 ～ 20cmH2O，提示右心功能不良 或血容量超負(fù)荷。 ③ CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分 析，在臨床麻醉和 ICU中對(duì)病人右心功能 和血容量變化的評(píng)估有很高的參考價(jià)值。 二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)方法 正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動(dòng)脈或軟組織。 調(diào)節(jié)零點(diǎn)，將換能器或玻璃管零點(diǎn)置于 第 4肋間、腋中線水平。 確保測(cè)壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣。 嚴(yán)格無菌操作。 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 三、注意事項(xiàng) 第五節(jié) 頸外靜脈穿刺術(shù) 一、頸外靜脈解剖 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行，至該肌的下后緣，穿經(jīng)頸后三角， 在鎖骨上方約 入鎖骨下靜脈或靜脈角。 頸外靜脈管徑粗大 ()，其淺面僅被皮 膚、淺筋膜及頸闊肌覆蓋，位置淺表，操作容 易，故臨床上常選頸外靜脈穿刺置管或嬰幼兒 麻醉。 穿刺時(shí)可選在鎖骨上方 6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。 穿刺方向可沿胸鎖乳突肌后緣斜向前下。 頸外靜脈末端的管腔內(nèi)雖有一對(duì)瓣膜，但不能阻止血液逆流．當(dāng)上腔靜脈血回流受阻時(shí)，可引起頸外靜脈怒張。 穿刺步驟與頸內(nèi)靜脈穿刺基本相同。 二、頸外靜脈穿刺方法 第六節(jié) 中心靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥 心包填塞 氣胸 血胸、水胸 空氣栓塞 血腫 感染