【正文】 圖、超聲波、 X線檢查，確認(rèn)有心包積液，超聲波定位。進(jìn)針時邊進(jìn)邊吸，吸出液體時即把針頭固定好，以避免觸及心肌或損傷冠狀動脈。若為血性積液，一般應(yīng)停止繼續(xù)抽吸。 需長期輸液或靜脈抗生素治療。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線 ，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及 胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè) ，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。 此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動脈的機(jī)會較多。 遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會有一定困難。 穿刺時肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在 胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向 前進(jìn)。 2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。 ～ 45176。 ，壓迫穿刺點(diǎn)，同時擦凈鋼絲上的血跡。 2. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendelenburg體位。 9. 置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血 ,以證實開口 在血管內(nèi)。 指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)。側(cè)位時靜脈位于鎖骨下動脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá) ～ ，從而使穿刺時損傷鎖骨下動脈的機(jī)會減少。 調(diào)節(jié)零點(diǎn)，將換能器或玻璃管零點(diǎn)置于 第 4肋間、腋中線水平。 頸外靜脈末端的管腔內(nèi)雖有一對瓣膜，但不能阻止血液逆流．當(dāng)上腔靜脈血回流受阻時，可引起頸外靜脈怒張。 穿刺時可選在鎖骨上方 6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。 ③ CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分 析，在臨床麻醉和 ICU中對病人右心功能 和血容量變化的評估有很高的參考價值。 由于壁層胸膜向上延伸可超過第 1肋骨約 ，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第 1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。 針干與鎖骨或矢轉(zhuǎn)面 （中線）呈 45176。 7. 置入導(dǎo)管時必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端 拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起 嚴(yán)重后果。連接三通，用敷料覆蓋。 8．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。然后針干與中線平行。 ～30（ Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 (三 )后路穿刺法 在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下 1/3交點(diǎn)或鎖骨上 2 ～ 3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。 ～ 10176。 ～ 40176。 凝血功能異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈? 穿刺血管引流區(qū)域有惡性病變 穿刺血管引流區(qū)域感染或有外傷 穿刺血管解剖位置異常 躁動不安極不配合者 三、禁忌證 四、中心靜脈插管的途徑 右頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 股靜脈 第二節(jié) 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 一、頸內(nèi)靜脈解剖 頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈 全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方， 在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。 對特殊病人治療具有重要的臨床意義。 2．抽液速度宜慢。 ? 穿刺部位 ①心前區(qū)；②胸骨下。 心包炎伴積液需抽液明確病因者。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。 左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之成垂直方向刺入。 術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。 骨髓穿刺術(shù) ? 禁忌證 血友病及穿刺部位有感染及皮膚病時不宜做穿刺。 腰椎穿刺術(shù) ? 腰穿損傷的鑒別 三管法：用 3個試管取腦脊液，若三管顏色由深變淺或轉(zhuǎn)為無色為損傷性出血，而三管顏色均勻一致則為非損傷性出血。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。在后兩種情況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時，可行小腦延髓池穿刺（詳見專業(yè)書籍）。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后 腰椎穿刺術(shù) ? 具體操作 1020秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。 腰椎穿刺術(shù) ? 具體操作 術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進(jìn)針深度約 4～6cm，兒童約 2～ 4cm。小嬰兒脊髓相對較長，穿刺部位可選擇第 4～ 5腰椎棘突間隙。 腰椎穿刺術(shù) ? 禁忌癥 顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。 腹膜腔穿刺術(shù) ? 注意事項 術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。 腹膜腔穿刺術(shù) ? 具體操作 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。 包蟲病的包囊。此種肺水腫一般預(yù)后良好， 3~4天內(nèi)即自行消退。 胸腔穿刺術(shù) ? 并發(fā)癥 咯血：大咯血罕見。 胸腔穿刺術(shù) ? 并發(fā)癥 氣胸：為最多見的并發(fā)癥。檢查瘤細(xì)胞，至少需 100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向， 胸腔穿刺術(shù) 最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。 胸腔穿刺術(shù) ? 具體操作 按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 胸腔穿刺術(shù) ? 穿刺部位和體位 一般常取肩胛下角線第 7～ 9肋間，腋后線第 7～ 8肋間，腋中線第 6～ 7肋間，腋前線第 5肋間。 胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。穿刺時，為避開血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點(diǎn)應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端 2cm處。為宜，見血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時一定要非常順利，丌能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫用}夾層，丌能順利置入動脈鞘）。 ⑦橈動脈作為搭橋或透析用血管。 ②橈動脈靜脈短路。 ② 穿刺前仔細(xì)摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點(diǎn)，一般選擇腕橫紋下 2~3cm處，此處橈動脈較表淺，走行較直，搏動最強(qiáng)。 6 3. 肱動脈入路 對于常規(guī)病人來說，橈動脈和股動脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。 9 4. 尺動脈入路 男性和女性的尺動脈相對直徑分別大于 mm和 mm，可以通過 6Fr導(dǎo)管。 胸腔穿刺術(shù) ? 禁忌癥 有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者； 大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等； 不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。 用 16或 18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。 穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。 惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。 胸腔穿刺術(shù) ? 并發(fā)癥 心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)