【正文】 二、頸外靜脈穿刺方法 第六節(jié) 中心靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥 心包填塞 氣胸 血胸、水胸 空氣栓塞 血腫 感染 。 頸外靜脈末端的管腔內(nèi)雖有一對(duì)瓣膜，但不能阻止血液逆流．當(dāng)上腔靜脈血回流受阻時(shí)，可引起頸外靜脈怒張。 穿刺時(shí)可選在鎖骨上方 6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。 三、注意事項(xiàng) 第五節(jié) 頸外靜脈穿刺術(shù) 一、頸外靜脈解剖 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行，至該肌的下后緣，穿經(jīng)頸后三角， 在鎖骨上方約 入鎖骨下靜脈或靜脈角。 嚴(yán)格無(wú)菌操作。 調(diào)節(jié)零點(diǎn)，將換能器或玻璃管零點(diǎn)置于 第 4肋間、腋中線水平。 ③ CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分 析，在臨床麻醉和 ICU中對(duì)病人右心功能 和血容量變化的評(píng)估有很高的參考價(jià)值。 ② 與靜脈張力有關(guān) ③ 與右心功能有關(guān) CVP正常值： 5～ 10cmH2O。 中心靜脈壓組成： ①右心室充盈壓； ②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量； ③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力； ④靜脈毛細(xì)血管壓 。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá) ～ ，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。 由于壁層胸膜向上延伸可超過(guò)第 1肋骨約 ，因此當(dāng)穿刺針過(guò)深越過(guò)了第 1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。 于鎖骨中、外 1/3交界處，鎖骨下方約 1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。 在進(jìn)針過(guò)程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨 下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭 的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性有保證。 指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)。 針干與鎖骨或矢轉(zhuǎn)面 （中線）呈 45176。 （一） 鎖骨上路穿刺法： 肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。 ，下面是第 1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。 9. 置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血 ,以證實(shí)開口 在血管內(nèi)。 7. 置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端 拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起 嚴(yán)重后果。此外，導(dǎo)管與 壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通 過(guò)壓力來(lái)判定。 4. 鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)保持針尖緊貼 于鎖骨后緣以避免氣胸。 2. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendelenburg體位。連接三通，用敷料覆蓋。 接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入 2 ～ 3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素 帽。 11．將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端 , 用手拿住 , 右手將導(dǎo)管與鋼絲一起 部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入 頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲， 邊插導(dǎo)管。 ，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。 8．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。 6．按試穿針的角度、方向及深度用 18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。 ～ 45176。然后針干與中線平行。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。 3．頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪無(wú)菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。 2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。 ～30（ Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 三、穿刺插管術(shù)操作方法 頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。 二、穿刺器材 主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。 穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在 胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向 前進(jìn)。 (三 )后路穿刺法 在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下 1/3交點(diǎn)或鎖骨上 2 ～ 3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。 角，指向尾端前進(jìn)。穿刺時(shí)用左大母指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約 1～ ，針干與中線平行，與皮膚呈 30176。 遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定困難。 ～ 10176。 角，與中線平行直接指向尾端。 在三角形的頂端處約離鎖骨上緣 2 ～ 3cm橫指作為進(jìn)針點(diǎn)。 此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。 ～ 40176。 角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi) 1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。 確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈 30176。右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾成一直線 ，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及 胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè) ，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。 凝血功能異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈? 穿刺血管引流區(qū)域有惡性病變 穿刺血管引流區(qū)域感染或有外傷 穿刺血管解剖位置異常 躁動(dòng)不安極不配合者 三、禁忌證 四、中心靜脈插管的途徑 右頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 股靜脈 第二節(jié) 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 一、頸內(nèi)靜脈解剖 頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈 全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方， 在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈入上腔靜脈。 研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用 收集有關(guān)資料。 需接受大量、 快速、輸血、補(bǔ)液的病 人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸 入量和速度。 需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。 對(duì)特殊病人治療具有重要的臨床意義。 第一節(jié) 中心靜脈穿刺術(shù)概述 一、目的和意義： 通過(guò)中心靜脈穿刺置入導(dǎo)管可測(cè)量中心靜脈壓，以衡量右心排出回心血量的能力。 4．術(shù)后要靜臥、測(cè)脈搏、血壓每半小時(shí) 1次，共 4次。若為血性積液，一般應(yīng)停止繼續(xù)抽吸。 2．抽液速度宜慢。邊進(jìn)邊吸，至吸出液體時(shí)為止。穿刺的方向與腹前壁成 45176。進(jìn)針時(shí)邊進(jìn)邊吸，吸出液體時(shí)即把針頭固定好，以避免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈。 ? 穿刺部位 ①心前區(qū)；②胸骨下。 ? 穿刺部位 ①心前區(qū)；②胸骨下。 ? 向病人說(shuō)明穿刺目的，消除緊張情緒，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。 心包穿刺術(shù) ? 術(shù)前準(zhǔn)備 ? 詢問(wèn)病史、體格檢查，心電圖、超聲波、 X線檢查，確認(rèn)有心包積液，超聲波定位。 心包炎伴積液需抽液明確病因者。 囑患者三日內(nèi)勿洗浴。 骨髓穿刺術(shù) ? 術(shù)后處理 術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)觀察穿刺部位有無(wú)血腫、出血及感染征象。 骨髓穿刺術(shù) ? 注意事項(xiàng) 術(shù)中注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。 骨髓穿刺術(shù) ? 注意事項(xiàng) 抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增