【正文】 氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。目前常規(guī)采取肱動脈直接穿刺技術導入動脈鞘管。~60176。 ⑥手術需要較大口徑鞘管（ ≥8F）。 ③橈動脈嚴重迂曲變形。 ③ 用 1%~2%的利多卡因 1~2ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時勿進針過深，以免刺到橈動脈而引起橈動脈痙攣；麻藥注入丌宜過多，否則穿刺處腫脹，橈動脈摸丌清，導致穿刺丌能成功。但是對于這兩種入路都丌合適的病人，也可以考慮使用肱動脈入路進行介入操作。在橈動脈及股動脈穿刺有禁忌癥時，偶爾也可以考慮尺動脈入路，其禁忌癥不橈動脈入路相同。 胸腔穿刺術 ? 穿刺部位和體位 胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第 2肋間。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（ 16號或 18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、 7號針頭、 10ml及 50ml（或更大）的注射器、標本試管。術者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路 胸腔穿刺術 徑緩慢刺入，當穿透壁層胸膜時可有突然落空感。 胸腔穿刺術 ? 注意事項 胸腔穿刺前閱讀胸部 X片等影像學檢查資料，嚴防穿刺錯左、右側。具體方法是于抽液 5001200ml后，將藥物加 胸腔穿刺術 生理鹽水 2030ml稀釋后注入。 胸腔穿刺術 ? 并發(fā)癥 出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細胞計數(shù)檢查。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。 經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。 腹膜腔穿刺術 ? 穿刺部位和體位 患者可取半臥位、平臥位或左側臥位。 自皮膚至壁層腹膜以 2％利多卡因作局部麻醉。 放液不宜過快、過多，首次不超過1000~2022ml，以后每次不超過3000~4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過 腹膜腔穿刺術 ? 注意事項 3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。 腰椎穿刺術 ? 適應癥 ? 診斷性 檢查腦脊液的動力學，了解椎管內是否阻塞及其程度。 高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。 腰椎穿刺術 ? 術前準備 ? 病人準備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。 腰椎穿刺術 ? 具體操作 放液前先接上壓力計（一般為測壓管）測量壓力。 術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術后頭痛加重。 腰椎穿刺術 ? 腰穿損傷的鑒別 ? 當腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時，應鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。 骨髓穿刺術 ? 適應證 各類血液病的診斷。 使患者樹立信心，消除其恐懼、緊張心理。 術者立于患者頭側，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中深度約 0． 5～ 。 穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉進針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。 骨髓穿刺術 ? 術后處理 術后 24小時內觀察穿刺部位有無血腫、出血及感染征象。 ? 向病人說明穿刺目的，消除緊張情緒，必要時給鎮(zhèn)靜劑。穿刺的方向與腹前壁成 45176。 4．術后要靜臥、測脈搏、血壓每半小時 1次，共 4次。 需接受大量、 快速、輸血、補液的病 人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調節(jié)輸 入量和速度。 確定胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚（冠狀面）呈 30176。 在三角形的頂端處約離鎖骨上緣 2 ～ 3cm橫指作為進針點。穿刺時用左大母指按壓，確認此切跡，在其上方約 1～ ，針干與中線平行，與皮膚呈 30176。 二、穿刺器材 主要包括：套管針、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈導管等，市場上常供應配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。 3．頸部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側緣和下頜骨下緣。在進針過程中保持注射器內輕度持續(xù)負壓，使能及時判斷針尖是否已進入靜脈。 11．將導管套在導引鋼絲外面，導管尖端接近穿刺點，導引鋼絲必須伸出導管尾端 , 用手拿住 , 右手將導管與鋼絲一起 部分插入，待導管進入 頸內靜脈后，邊退鋼絲， 邊插導管。 4. 鎖骨下靜脈穿刺進針過程中應保持針尖緊貼 于鎖骨后緣以避免氣胸。 ，下面是第 1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。 在進針過程中針尖實際上是離開鎖骨 下動脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭 的深部肌膜中行進，因此安全性有保證。 中心靜脈壓組成： ①右心室充盈壓； ②靜脈內壁壓即靜脈內血容量； ③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力； ④靜脈毛細血管壓 。 嚴格無菌操作。 二、頸外靜脈穿刺方法 第六節(jié) 中心靜脈置管術的并發(fā)癥 心包填塞 氣胸 血胸、水胸 空氣栓塞 血腫 感染 。 三、注意事項 第五節(jié) 頸外靜脈穿刺術 一、頸外靜脈解剖 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行，至該肌的下后緣，穿經(jīng)頸后三角， 在鎖骨上方約 入鎖骨下靜脈或靜脈角。 ② 與靜脈張力有關 ③ 與右心功能有關 CVP正常值： 5～ 10cmH2O。 于鎖骨中、外 1/3交界處，鎖骨下方約 1cm為進針點，針尖向內輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進。 （一） 鎖骨上路穿刺法： 肩部墊高，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。此外，導管與 壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通 過壓力來判定。 接進行試抽，在抽出回血后，向導管內注入 2 ～ 3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素 帽。 6．按試穿針的角度、方向及深度用 18G穿刺針進行穿刺，邊進針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內靜脈。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。 三、穿刺插管術操作方法 頸內或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進路，但插管技術基本上是一致的。 角，指向尾端前進。 角，與中線平行直接指向尾端。 角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中、內 1/3交界處前進，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈。 研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用 收集有關資料。 第一節(jié) 中心靜脈穿刺術概述 一、目的和意義： 通過中心靜脈穿刺置入導管可測量中心靜脈壓，以衡量右心排出回心血量的能力。邊進邊吸，至吸出液體時為止。 ? 穿刺部位 ①心前區(qū)；②胸骨下。 囑患者三日內勿洗浴。 骨髓穿刺術 ? 注意事項 抽取骨髓涂片