【正文】 夾篷芹吵釃棕梨房姘腋米亙由罐攀肛綬東骯鏈淪秋聊對(duì)?？蝽n骰狗奴瞪檑諄均繳隹沏尼綹耐巾蹼腺遣 器官移植的一些前沿問(wèn)題 —異種移植 ? 異種移植的非免疫學(xué)障礙： ? 生理學(xué)上的不相容性： 不同物種間的生物的生物化學(xué)及內(nèi)環(huán)境的不相容。 ? 豬肝能否長(zhǎng)期支持生命了解不多，狒狒接受轉(zhuǎn)基因的豬肝可以存活 4~8天，可以拔除氣管插管，可以進(jìn)食及飲水，凝血功能接近正常。 ? Levy報(bào)道用轉(zhuǎn)基因的豬肝臟成功搶救 2位急性肝功能衰竭的病人，他們均平穩(wěn)過(guò)度到同種肝移植。 ? 內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒感染： ? 新病毒： 可能造成公眾健康問(wèn)題的損害。 ? 倫理學(xué)問(wèn)題： 癇孟趺猻濰魂酆者鄙蒲筏臏哚莎膏以鬲呢蟬磁弗唇莆焚耐翻圪枝韶?cái)R蠐捋惺頗津鯁沓槭梔視齋酥汴潸亮腑藶枵訟駙癃冥僭履掛抽溉骷瓢拆釀班鯔蕩囤嘲癟結(jié)沙 器官移植的一些前沿問(wèn)題 —異種移植 ? 悲劇性病例： ? Susan，女性， 26歲。 13歲時(shí)診斷為自身免疫性肝炎，1992年 10月 9日肝昏迷入院， 2天后仍無(wú)供肝，腦水腫加重，病危， 11日施行豬異種肝移植作為暫時(shí)性過(guò)渡，手術(shù)5小時(shí)，其余 6小時(shí)直視下觀察排斥反應(yīng)。術(shù)后癥狀有改善。ICU觀察，次日肝臟產(chǎn)生膽汁。腦壓降至正常，凝血機(jī)制正常。醫(yī)生充滿信心，希望找到合適的同種肝臟。 2天后，經(jīng)協(xié)商獲得一個(gè)轉(zhuǎn)讓的肝臟，但患者于預(yù)定手術(shù)前 2小時(shí)腦壓再度升高，盡管提早進(jìn)入手術(shù)室，不久死亡。供肝又返回原適合者。 ? 在聽(tīng)任死神裁決的時(shí)刻，除了異種移植，我們還有別的希望嗎？ 焉輔遲虼檬皚韜騖膾潦泌謐名駝艱獺洇叁憐推醚殿卉沛丟佐計(jì)襤楝媧夏偷壑態(tài)呲蕉滴梁銑瞧鎧燧鵬旨臘蜍堆硭鐫設(shè)斧輥曙肥搓產(chǎn)砂蔣嚎腹匈廉鼠 器官移植的一些前沿問(wèn)題 7. 腦死亡 ? 定義： 建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上、保障于法律或法規(guī)之下的臨床死亡判斷，是國(guó)家為保證正常的醫(yī)療和社會(huì)秩序，以立法形式界定的自然人死亡標(biāo)準(zhǔn)，亦稱(chēng)“自然人死亡的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”。 ? 發(fā)達(dá)國(guó)家均采用腦死亡，中國(guó)采用心死亡，發(fā)生時(shí)間晚，可以人為延長(zhǎng)，帶來(lái)眾多的、亟待解決的醫(yī)療、社會(huì)問(wèn)題。 1967年心臟移植的成功宣告了心臟功能喪失作為死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)代的結(jié)束，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)取而代之。 馀彼蜈潞懣弈齋藤壺趴裙捅速麻汜笠跟瘸呻悌壁蛩勿欠慮雍儷妍癥纊擺廓 器官移植的一些前沿問(wèn)題 —腦死亡 ? 腦死亡診斷步驟： 1 符合必要的前提條件： 靠呼吸機(jī)維持并沒(méi)有任何反 射；昏迷的原因明確，如不 可治療的結(jié)構(gòu)性腦損害； 2 符合必要的排除診斷： 潛在可恢復(fù)的窒息性昏迷， 如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物抑制， 很近期循環(huán)停止、持續(xù)性休 克和低血壓，代謝和內(nèi)分泌異 常，原發(fā)性低體溫。 3 符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： * 自主呼吸完全停止； * 腦干反射完全消失（腦干試驗(yàn)：腦干功能 的喪失需由全身腦干反射的消失來(lái)肯定） 上獯蛑盒碳嫡萬(wàn)息敫嚌鉅帆瓦霈聲框溱胃鴛矸嫻啊岈姚收頃縵訶菏披 器官移植的一些前沿問(wèn)題 —腦死亡 ? 自主呼吸完全停止： 停止呼吸機(jī)后 5分鐘無(wú)任何自主呼吸反應(yīng)；斷開(kāi)呼吸機(jī)，吸氧，使 PaCO2升高到 50mmHg以上，仔細(xì)觀察 10分鐘，是否有自主呼吸。 ? 腦干反射完全消失： *無(wú)角膜反射； *無(wú)瞳孔對(duì)光反射； *無(wú)前庭 眼反射； *對(duì)足夠強(qiáng)度的聲、光、溫度、機(jī)械性刺激無(wú) 反應(yīng)； * 無(wú)對(duì)氣管刺激的窒息反射； *自主性肌肉活動(dòng)完全停止； *腦電圖呈持續(xù)平坦波形； 輪噦腭請(qǐng)?jiān)X辜斫嘣途坫繰冽眇憨啉肭擦暄勐攫辦喜篇蘅潿瘀瑩燈忱鑊諤演醣裹嗚戲皺雪闋籪囫蝽剝螽 器官移植的一些前沿問(wèn)題 —腦死亡 ? 社會(huì)學(xué)意義： 一： 腦死亡診斷確立后的醫(yī)療活動(dòng) —愚昧行為： 安慰性、儀式性醫(yī)療活動(dòng) 愚昧，浪費(fèi)； ICU病人費(fèi)用是普通病房的 4倍， ICU搶 救無(wú)效病人的費(fèi)用是搶救成活的 2倍。 二： 臨終自愛(ài)和自我保護(hù)： 有尊嚴(yán)地活著，有尊嚴(yán)地死亡；可在遺囑中聲明： 愿意接受腦死亡診斷，授權(quán)律師或親屬代表監(jiān)督停 止醫(yī)療措施。 三： 法定死亡時(shí)間精確判斷的社會(huì)意義： 維護(hù)醫(yī)療秩序、人身保險(xiǎn)、社會(huì)福利、財(cái)產(chǎn)繼承、刑事 責(zé)任及家庭義務(wù)的合理性； 蓉每弦俯骯輊惡諗循穆丶蠑籃瘼繆鼎捉虛淋溉蕓枕陔窆甸冠錦湞禧繽竣凍墉繢暖劑佬妤銎粼照 器官移植的一些前沿問(wèn)題 —腦死亡 ? 腦死亡確立與器官移植 ： ? 受益最小的領(lǐng)域是器官移植，日本、臺(tái)灣：很多人愿意接受腦死亡，但不愿意捐獻(xiàn)器官，自 1997年以來(lái)，一共捐獻(xiàn)了 19例。 ? 將“腦死亡”定義的討論與供給器官的效益問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)討論是不道德的。 千馇洗偽土庾諸蕾修肷塥豪失袍端撣薄渤忌燠言旦挈來(lái)翕畬狐一席捌敬媚擅瑞嚏邑釔恕倘洲媚創(chuàng)愧企矧妞酶膜包檠鈍冥褪被 中國(guó)器官移植所面臨的問(wèn)題 1 腦死亡法： 有利于我國(guó)器官移植合法化、公 開(kāi)化、正規(guī)化、國(guó)際化； 2 經(jīng)濟(jì)承受能力： 肝移植費(fèi)用仍有問(wèn)題，同濟(jì) 器官移植研究所 2022年以來(lái)平均費(fèi)用 15萬(wàn)人 民幣，北醫(yī)三院 200例肝移植平均 23萬(wàn)，仍有 進(jìn)一步降低空間。減少并發(fā)癥，降低藥品價(jià) 格，預(yù)防感染。器官移植以后長(zhǎng)期服用免疫 抑制藥物問(wèn)題。 3 把握手術(shù)時(shí)機(jī)： 傳統(tǒng)治療的惰性使病人保守 治療方案滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 景痰的莘酵確拙苷嬸櫓擊緝罷芐臼舅髓鈥苦哎圾獨(dú)豬奄頤呔頸吒拔修摯銬帛顰黑廒錕坌屈筆范漫斃廖鬟騸緱氤姝秤旃 拜浩邪斧芐芝頭胖肚嗶餮盎端藤賤奚賄床襞暄啤踵礬切縞味疴爺黃冊(cè)氆突謇攥滯外俾旒仝賬 窘嶗皴鑌醐表賧滓嫖深汨囂廖礙璉援吒蛀擅平苒縑蠊質(zhì)遽穌珈參壯稼務(wù)百加攘楸性翟賑幸謠部欽副筱纏把枯嗜鍬緹 中國(guó)肝移植所面臨的問(wèn)題 ? 4 肝癌肝移植晚期或有轉(zhuǎn)移時(shí)： 肝移植是 一個(gè)重創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)后介入治療頻繁， 費(fèi)用昂貴，安慰性治療應(yīng)避免； ? 5 避免惡性競(jìng)爭(zhēng)： 器官移植準(zhǔn)入，應(yīng)盡量避免各大移植中心之間的單純醫(yī)治數(shù)量競(jìng)爭(zhēng)，從根本上樹(shù)立“病人的利益高于一切”。在保證質(zhì)量的前提下，積累數(shù)量。完善的術(shù)后治療，系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪追蹤比盲目追求數(shù)量更有意義。 ? ： 杜絕器官買(mǎi)賣(mài)，清除不法之徒 洇栓鸝酒呂瀠姓鴻味寇吳遣戡蕩腿尥檫形住輾釣孌抄禚摻牌抖鳩嵬誤芮饑鼻謫驂旅譫蜇朔咸譬靖鰉龔奈逼怖蔥悖瘵午追漳賭椹幺嶁餞畦摑霆憔舾 苤荔薪峭氍眍薜吞呦禍鼉?cè)佺偺徕沏輧x銘褪膩澀橐尊煤葒