【正文】 位簽收人： 電話： 注： 本通知一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。十三 建設(shè)工程施工復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 建設(shè)工程施工復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 監(jiān)督備案號(hào)： 編 號(hào)： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：根據(jù)貴單位　 　年　 月　 日簽發(fā)的　　 　 號(hào)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書(shū)》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將　　 　　 工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請(qǐng)見(jiàn)整改完成報(bào)告）。特此報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)工。整改情況簡(jiǎn)述： 。項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）：年 月 日 年 月 日監(jiān)理單位意見(jiàn)：監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日附：整改完成報(bào)告。注：“整改情況簡(jiǎn)述”：應(yīng)針對(duì)《整改通知書(shū)》提出的問(wèn)題，逐條寫(xiě)出對(duì)應(yīng)的整改措施；　　涉及安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法人章；建設(shè)單位、監(jiān)理單位對(duì)施工單位的整改情況進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)整改情況進(jìn)行蓋章確認(rèn)。十四 建設(shè)工程施工復(fù)工通知書(shū) 建設(shè)工程施工復(fù)工通知書(shū) 監(jiān)督備案號(hào)： 編 號(hào)： ：你單位 年 月 日?qǐng)?bào)送的 工程《建設(shè)工程施工復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告書(shū)》收悉，經(jīng) 年 月 日檢查后，現(xiàn)提出如下復(fù)工意見(jiàn)： 。 同意復(fù)工。 簽 發(fā) 人：（安監(jiān)機(jī)構(gòu)公章） 年 月 日建設(shè)單位簽收人： 電話： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 施工單位簽收人： 電話： 年 月 日注：本通知一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。十 五 建設(shè)工程安全生產(chǎn)約談?dòng)涗浗ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)約談?dòng)涗洷O(jiān)督備案號(hào)： 工程名稱(chēng)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師主約談人約談?dòng)涗浫思s談時(shí)間約談地點(diǎn)約談內(nèi)容(可附頁(yè))被約談人: 年 月 日十六 建設(shè)工程施工階段安全自檢評(píng)定表 建設(shè)工程施工階段安全自檢評(píng)定表 監(jiān)督備案號(hào)： 工程名稱(chēng)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目經(jīng)理安 全 員評(píng)定日期結(jié)構(gòu)層次建筑面積(m2) 工程造價(jià)(萬(wàn)元)形象進(jìn)度階段安全自檢評(píng)定情況工程安全生產(chǎn)自我評(píng)定（可附頁(yè)）： 評(píng)定負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日施工單位意見(jiàn)：項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理單位意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師：年 月 日注：安全自檢按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ5999）評(píng)定，評(píng)價(jià)表附后； 本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)自檢情況提出合理意見(jiàn)； 本表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。 十七 行政處罰記錄表行政處罰記錄表 監(jiān)督備案號(hào)： 工程名稱(chēng)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師不良記錄描述：注：附相關(guān)處罰文書(shū)、通報(bào)等復(fù)印件。十八 建設(shè)工程安全事故快報(bào)表 建設(shè)工程安全事故快報(bào)表 施工安全 質(zhì)量安全 填報(bào)單位：（蓋章）報(bào)告日期：事 故 基 本 信 息序號(hào)事故發(fā)生時(shí)間天氣氣候事故發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生地域類(lèi)型發(fā)生區(qū)域類(lèi)型事故發(fā)生部位事 故 類(lèi) 型事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)原因初步分析工 程 概 況工程名稱(chēng)工程類(lèi)別工程專(zhuān)業(yè)工程規(guī)模（平方米/延米）工程造價(jià)(萬(wàn)元)結(jié)構(gòu)類(lèi)型形象進(jìn)度工程性質(zhì)投資主體 本工程第幾次 事 故承包形式開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期基本建設(shè)程序履行概況 立項(xiàng) 用地許可證 規(guī)劃許可證 施工許可證 招標(biāo)投標(biāo) 施工圖審查 質(zhì)量監(jiān)督 安全監(jiān)督負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位 建設(shè)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)資質(zhì)等級(jí)勘察單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊(cè)證書(shū)編號(hào)資質(zhì)等級(jí)施工總承包單位 名 稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號(hào)專(zhuān)職安全人員安全考核合格證編號(hào)本年度第幾次事 故企業(yè)注冊(cè)地專(zhuān)業(yè)施工分包單位 名 稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號(hào)專(zhuān)職安全人員安全考核合格證編號(hào)本年度第幾次事 故企業(yè)注冊(cè)地勞務(wù)承包 名 稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號(hào)專(zhuān)職安全人員安全考核合格證編號(hào)本年度第幾次事 故企業(yè)注冊(cè)地事故傷亡人員情況死亡人員數(shù)量(人)重傷人員數(shù)量(人)總?cè)藬?shù)職工人數(shù)非職工人數(shù)總?cè)藬?shù)職工人數(shù)非職工人數(shù) 填報(bào)人簽章：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人簽章：施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時(shí)間承包形式傷亡情況 填報(bào)人簽章：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人簽章： 十九 建設(shè)工程安全監(jiān)督報(bào)告建設(shè)工程安全監(jiān)督報(bào)告工程名稱(chēng)： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 報(bào)告時(shí)間： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況 工程名稱(chēng)工程類(lèi)型監(jiān)督備案號(hào)結(jié)構(gòu)層次施工許可證號(hào)建筑面積 m2 工程造價(jià) 萬(wàn)元開(kāi)竣工日期竣工驗(yàn)收日期安全文明施工目標(biāo)單 位 名 稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)法定代表人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位檢測(cè)單位備 注實(shí)施安全監(jiān)督起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日注：工程類(lèi)型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。建設(shè)工程安全監(jiān)督概況（主要填寫(xiě)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度建立情況、施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理機(jī)構(gòu),管理人員情況、歷次安全監(jiān)督抽查情況、施工過(guò)程中出現(xiàn)的安全問(wèn)題整改情況、安全臺(tái)帳情況、安全階段和竣工自我評(píng)價(jià)情況、有無(wú)傷亡事故情況、有無(wú)安全不良行為記錄等）評(píng)語(yǔ)： 監(jiān)督負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日竣工安全評(píng)估結(jié)論：□ 好 □較好 □一般 □差 監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 安 監(jiān) 機(jī) 構(gòu)（公章）： 年 月 日二十 其它資料 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督備案號(hào)：　　　　　　　　序號(hào)名 稱(chēng)頁(yè)數(shù)備 注