【正文】 位簽收人： 電話： 注： 本通知一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。十三 建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書 建設(shè)工程施工復(fù)工申請書 監(jiān)督備案號： 編 號： （安監(jiān)機構(gòu)）：根據(jù)貴單位　 　年　 月　 日簽發(fā)的　　 　 號《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將　　 　　 工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特此報告，申請復(fù)工。整改情況簡述： 。項目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）：年 月 日 年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日建設(shè)單位意見：建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日附：整改完成報告。注：“整改情況簡述”：應(yīng)針對《整改通知書》提出的問題，逐條寫出對應(yīng)的整改措施；　　涉及安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法人章；建設(shè)單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進行監(jiān)督，并對整改情況進行蓋章確認(rèn)。十四 建設(shè)工程施工復(fù)工通知書 建設(shè)工程施工復(fù)工通知書 監(jiān)督備案號： 編 號： ：你單位 年 月 日報送的 工程《建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書》收悉，經(jīng) 年 月 日檢查后，現(xiàn)提出如下復(fù)工意見： 。 同意復(fù)工。 簽 發(fā) 人：（安監(jiān)機構(gòu)公章） 年 月 日建設(shè)單位簽收人： 電話： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 施工單位簽收人： 電話： 年 月 日注：本通知一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。十 五 建設(shè)工程安全生產(chǎn)約談記錄建設(shè)工程安全生產(chǎn)約談記錄監(jiān)督備案號： 工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師主約談人約談記錄人約談時間約談地點約談內(nèi)容(可附頁)被約談人: 年 月 日十六 建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表 建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表 監(jiān)督備案號： 工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理安 全 員評定日期結(jié)構(gòu)層次建筑面積(m2) 工程造價(萬元)形象進度階段安全自檢評定情況工程安全生產(chǎn)自我評定（可附頁）： 評定負責(zé)人（簽字）： 年 月 日施工單位意見：項目經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年 月 日注：安全自檢按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ5999）評定，評價表附后； 本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》對自檢情況提出合理意見； 本表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。 十七 行政處罰記錄表行政處罰記錄表 監(jiān)督備案號： 工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師不良記錄描述：注：附相關(guān)處罰文書、通報等復(fù)印件。十八 建設(shè)工程安全事故快報表 建設(shè)工程安全事故快報表 施工安全 質(zhì)量安全 填報單位：（蓋章）報告日期：事 故 基 本 信 息序號事故發(fā)生時間天氣氣候事故發(fā)生地點發(fā)生地域類型發(fā)生區(qū)域類型事故發(fā)生部位事 故 類 型事故簡要經(jīng)過原因初步分析工 程 概 況工程名稱工程類別工程專業(yè)工程規(guī)模（平方米/延米）工程造價(萬元)結(jié)構(gòu)類型形象進度工程性質(zhì)投資主體 本工程第幾次 事 故承包形式開工日期計劃竣工日期基本建設(shè)程序履行概況 立項 用地許可證 規(guī)劃許可證 施工許可證 招標(biāo)投標(biāo) 施工圖審查 質(zhì)量監(jiān)督 安全監(jiān)督負責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位 建設(shè)單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊證書編號資質(zhì)等級施工總承包單位 名 稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全人員安全考核合格證編號本年度第幾次事 故企業(yè)注冊地專業(yè)施工分包單位 名 稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全人員安全考核合格證編號本年度第幾次事 故企業(yè)注冊地勞務(wù)承包 名 稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全人員安全考核合格證編號本年度第幾次事 故企業(yè)注冊地事故傷亡人員情況死亡人員數(shù)量(人)重傷人員數(shù)量(人)總?cè)藬?shù)職工人數(shù)非職工人數(shù)總?cè)藬?shù)職工人數(shù)非職工人數(shù) 填報人簽章：單位負責(zé)人簽章：施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時間承包形式傷亡情況 填報人簽章：單位負責(zé)人簽章： 十九 建設(shè)工程安全監(jiān)督報告建設(shè)工程安全監(jiān)督報告工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 報告時間： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況 工程名稱工程類型監(jiān)督備案號結(jié)構(gòu)層次施工許可證號建筑面積 m2 工程造價 萬元開竣工日期竣工驗收日期安全文明施工目標(biāo)單 位 名 稱資質(zhì)等級法定代表人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位檢測單位備 注實施安全監(jiān)督起止時間： 年 月 日至 年 月 日注：工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。建設(shè)工程安全監(jiān)督概況（主要填寫施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況、施工現(xiàn)場安全管理機構(gòu),管理人員情況、歷次安全監(jiān)督抽查情況、施工過程中出現(xiàn)的安全問題整改情況、安全臺帳情況、安全階段和竣工自我評價情況、有無傷亡事故情況、有無安全不良行為記錄等）評語： 監(jiān)督負責(zé)人（簽字）：年 月 日竣工安全評估結(jié)論：□ 好 □較好 □一般 □差 監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)人（簽字）： 安 監(jiān) 機 構(gòu)（公章）： 年 月 日二十 其它資料 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督備案號：　　　　　　　　序號名 稱頁數(shù)備 注