【導讀】有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。重點加強手術(shù)前、麻。作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。為充分尊重手術(shù)患者的知。準確判定，故必須履行告知程序并簽署手術(shù)知情同意書。理人的患者，按相關(guān)規(guī)定報上級衛(wèi)生行政部門。代理人代為行使知情同意權(quán)；規(guī)定在授權(quán)書上簽名。該委托代理人代表患者行使

　　

【正文】 7 、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤 診。 8 、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 術(shù)后患者管理流程 手術(shù)結(jié)束 手術(shù)室巡回護士提前 15 分鐘 通知相關(guān)科室做好接受患者準備 麻醉醫(yī)師和 管床醫(yī)師 將患者送返病房或監(jiān)護室 麻醉醫(yī)師和管床醫(yī)師、病房護士 進行床前交接、履行簽字手續(xù) 手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具術(shù)后醫(yī)囑 病房護士 立即執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 進行藥物治療、特殊處置和病情監(jiān)測 術(shù)者（或助手）完成 手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄 管床醫(yī)生（下班后須與值班醫(yī)師進行床頭病情交接）或值班醫(yī)師24 小時內(nèi)隨時查看患者、處理病情變化情況，并進行書面記錄 根據(jù)病情需要合理使用 抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物 骨外 科重點開展的二、三級手術(shù)目錄 二級 植皮術(shù) 謝新敏 李 強 劉華水 謝新敏 李 強 劉華水 楚萬忠 布金鵬 賈逢爽 趙學春 李來峰 張?zhí)? 劉曉萌 脛腓骨單純骨折切開復位內(nèi)固定術(shù) 肌肉和或肌腱損傷修復術(shù) 踝關(guān)節(jié)損傷旋后內(nèi)收 1 度 踝關(guān)節(jié)損傷旋后外旋 1 度和 2 度 跟骨的關(guān)節(jié)外骨 折內(nèi)固定術(shù) 跖跗關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位 A，Ｂ型 簡單趾骨骨折脫位內(nèi)固定術(shù) 三級 截肢術(shù) 謝新敏 李 強 劉華水 謝新敏 李強 劉華水 較簡單骨與關(guān)節(jié)感染病灶清除術(shù) 骨盆骨折 A— 1， 2 型 粗隆部骨折 1， 2 型 股骨粗隆下骨折 1， 2 型 簡單和粉碎股骨干骨折 股骨髁上骨折 A— 1 型 脛腓骨蝶型骨折 踝關(guān)節(jié)損傷旋后內(nèi)收２度 踝關(guān)節(jié)損傷旋后外旋３度和４度 踝關(guān)節(jié)損傷旋前外展 1，２，３度 踝關(guān)節(jié)損傷旋前外旋 1，２，３度 跟骨的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù) 跖跗關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位Ｃ型 復雜趾骨骨折脫位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)室標本存放送檢制度 ，嚴防標本丟失。 ，按要求備好各種型號標本袋，并在標本袋的標簽上詳細注明科別、患者姓名、住院號及標本名稱、送檢日期等。 。 （一 ）普通病理標本存放與送檢 ，請示手術(shù)醫(yī)師后交給巡回護 士，巡回護士在接取標本同時，與手術(shù)醫(yī)師、器械護士一起確認手術(shù)標本名稱，并及時填寫在標本袋的標簽上。如術(shù)中有二個或以上的標本時（如多組淋巴結(jié)等），每取出一組器械護士均應立即交給巡回護士，三人同時確定標本名稱，由巡回護士正確填寫在標本袋的標簽上，最后集中放在一個大標本袋中。 30 分鐘內(nèi)，由巡回護士或臺下手術(shù)醫(yī)師用 10%甲醛中性固定液 (配制： 40%甲醛 1500ml+無水磷酸二氫納 60g+磷酸二氫鈉 +蒸餾水 13500ml=15000ml 福爾馬林， 5 天更換一次 )固定標本，固定液一定要超過組織體積的 35 倍，使組織完全浸泡在液體里，封口，將標本與病理單妥善的放置在標本存放處。 “病理標本登記本”上詳細登記日期、標本固定時間、科室、病人姓名、住院號、標本名稱等并簽名。 ：每日 15： 00 外勤護士將標本送至病理科，護士長負責督促檢查送檢過程 。 由送檢者查對標本： （ 1）按照標本登記的順序，將標本依次擺放。 （ 2）病理單與標本查對。 （ 3）標本登記本與病理單查對，查對標本登記情況。 （ 4）清點送檢標本份數(shù)，登記并簽字。 送標本：送檢途中要防止標本混淆和丟失。 與病理科交接標本： （ 1）按照標本登記，放置的順序與病理科查收人員一起查對標本。 （ 2）標本準確無誤后病理科查收人員要在標本交接本上簽名。 （ 3）若標本不合格，應及時與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系。若有意外情況，應及時向手術(shù)科室主任及護士長匯報。 （二）冰凍切片標本送檢與報告 1. 若標本需要做快速冷凍切 片病理，由手術(shù)醫(yī)生提前與病理科聯(lián)系，如為術(shù)中決定，由巡回護士或臺下手術(shù)醫(yī)師電話聯(lián)系病理科醫(yī)師。 2. 所需送檢標本切下后，手術(shù)醫(yī)師、器械護士、巡回護士共同核對，放入標本袋內(nèi)，填好標簽。 3. 巡回護士或臺下手術(shù)醫(yī)師按手術(shù)醫(yī)師口述在病理單上填寫術(shù)中所見，填好后復述一遍，以防有錯，并在病理單右上角寫好聯(lián)絡(luò)電話。 “病理標本交接本”上詳細記錄日期、科室、病人姓名、住院號、標本名稱等并簽名，將病理單和標本一起交給外勤護士，送至病理科并登記。 ，手術(shù)醫(yī)師確認后決定手術(shù) 方式，如手術(shù)醫(yī)師對報告有異議應直接與病理科醫(yī)師聯(lián)系。 ，嚴禁將手術(shù)病人送出手術(shù)間。 手術(shù) 標本存放送檢流程 組織離體 30 分鐘 內(nèi)由巡回護士或醫(yī)師用 10%甲醛中性固定液浸泡，固定液要超過組織體積的 35 倍 巡回護士或臺下醫(yī)師按手術(shù)醫(yī)師口述，在病理單上詳細填寫術(shù)中所見，填好后復述一遍，以防有錯 巡回護士或醫(yī)師將標本送到標本存放處并登記簽名 由巡回護士登記并簽名后立即交專人送病理科 醫(yī)師切取手術(shù)標本交給器械護士 器械護士立刻告知巡回護士標本名稱及送檢類 檢查醫(yī)師填寫病理單是否完整 巡回護士和器械護士及手術(shù)醫(yī)師共同確認送檢標本名稱和數(shù)量，送檢類型 普通病理標本 冰凍切片標本 加強術(shù)中行快速冰凍會診的規(guī)定 為了有效防范醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《病理科建設(shè)指南》的要求，結(jié)合我院工作實際，同時借鑒其他醫(yī)療單位的共同做法，現(xiàn)制訂相關(guān)規(guī)定，請手術(shù)科室與病理科共同嚴格執(zhí)行。 擬術(shù)中行快速冰凍病理會診科室必須于手術(shù)前 24 小時通知病理科，并提供患者相關(guān)信息 （年齡、性別、臨床診斷、輔助檢查等），以便病理科甄別是否適宜行此項檢查，并做好充分準備。 下列情況不宜應用術(shù)中快速冰凍病理學診斷 ①疑為淋巴瘤者； ②術(shù)前易于進行常規(guī)活檢者； ③脂肪組織、骨組織和鈣化組織； ④需要依據(jù)核分裂計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤； ⑤主要根據(jù)腫瘤生物學行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤； ⑥已知具有傳染性的標本（結(jié)核、病毒性肝炎、愛滋病等）； ⑦標本過小者。 因不嚴格執(zhí)行上述規(guī)定，導致醫(yī)療糾紛者，責任由相應科室承擔。 病理報告與術(shù)中快速冰凍 切片檢查 及術(shù)后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定與程序 在手術(shù)中快速冰凍病理診斷病例中當出現(xiàn) 術(shù)中快速冰凍切片檢查病理報告與 術(shù)后病理報告診斷不一致時 ，相關(guān)科室應開展追蹤、 討論的程序 。 病理科科主任組織科內(nèi)相關(guān)人員進行相關(guān)病例的討論（ 2 周內(nèi)），分析兩者診斷報告不一致的原因和存在問題，主要從以下幾方面查找原因并準確記錄： （ 1）術(shù)中快速冰凍切片送檢標本手術(shù)醫(yī)師取材是否準確； （ 2）申請冰凍切片診斷的病例是否符合進行冰凍切片診斷的要求； （ 3）病理取材是否規(guī)范，有無遺漏病變； （ 4）病理技術(shù)員制片是否優(yōu)良，有無 影響切片診斷的因素； （ 5）診斷中是否存在假陰性或假陽性； （ 6）有無請高級職稱病理醫(yī)師復診； （ 7）術(shù)中病理醫(yī)師與臨床手術(shù)醫(yī)師是否進行信息交流溝通等。 明確存在的問題后，對發(fā)生的原因進行討論分析，提出針性的改進措施，同時針對相同科室、送檢相同部位術(shù)中冰凍切片診斷的病例進行復查、追蹤，落實改進措施，避免類似情況再次發(fā)生。 病理科應與臨床科室進行交流，討論出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致的原因以及今后需要改進的地方。 出現(xiàn) 術(shù)中快速冰凍切片檢查病理報告 與 術(shù)后病理報告診斷不一致 的病例必須每月及時上報到院質(zhì)控科，有原 因分析和整改措施，追蹤落實。 醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行） 第一章 總 則 第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。 第三條 醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)分級管理制度。手術(shù)分級管理目錄由 衛(wèi)生部另行制定。 第四條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)管理工作。 第五條 衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。 第二章 手術(shù)分級及授權(quán)管理 第六條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全手術(shù)分級管理工作制度，建立手術(shù)準入制度，嚴格執(zhí)行手術(shù)部位標記和手術(shù)安全核查制度，由醫(yī)務部門負責日常管理工作。 第七條 根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)； 二級手術(shù)是指有一定風險、過 程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的手術(shù)。 第八條 醫(yī)療機構(gòu)應當開展與其級別和診療科目相適應的手術(shù)。 第九條 醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，獲得第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格后，方可開展相應手術(shù)。 第十條 三級醫(yī)院重點開展三、四級手術(shù)。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，重點開展一級手術(shù)。 第十一條 二級醫(yī)院開展四級手術(shù)應當符合下列條件： （一）符合 二級甲等醫(yī)院的標準； （二）有重癥醫(yī)學科和與擬開展四級手術(shù)相適應的診療科目； （三）具備開展四級手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)施等必要條件； （四）經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準。 第十二條 一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級手術(shù)應當符合下列條件： （一）符合一級甲等醫(yī)院的標準； （二）有麻醉科和與擬開展二級手術(shù)相適應的診療科目； （三）具備開展二級手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)施等必要條件； （四）經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門批準并向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案。 第十三條 社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服 務站、衛(wèi)生保健所、門診部（口腔科除外）、診所（口腔科除外）、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室等其他醫(yī)療機構(gòu)，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血、小傷口處置或其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項目外，原則上不得開展本辦法規(guī)定的手術(shù)。 第十四條 擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應提升一級。麻醉前評估（ ASA）Ⅲ級以上，且需要全身麻醉支持時，應當在三級醫(yī)院或者經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準準予開展部分四級手術(shù)的二級甲等醫(yī)院實施手術(shù)。 第十五條 遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，醫(yī)療 機構(gòu)可以越級開展手術(shù)，并做好以下工作： （一）維護患者合法權(quán)益，履行知情同意的相關(guān)程序； （二）請上級醫(yī)院進行急會診； （三）手術(shù)結(jié)束后 24 小時內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機構(gòu)專家組對醫(yī)師進行臨床應用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應的手術(shù)權(quán)限。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當定期評估醫(yī)師技術(shù)能力，適時調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。 第十八條 除急危重癥患者需急診手術(shù)搶救外，外聘 醫(yī)師、會診醫(yī)師不得開展超出實施手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)所能開展最高級別的手術(shù)。進修醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三章 監(jiān)督管理 第十九條 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理情況的監(jiān)督檢查。 第二十條 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)安全評估制度，對于存在安全風險的醫(yī)療機構(gòu)和手術(shù)項目，應當立即責令其停止開展。 第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不得準予其開展相應級別手術(shù)；已經(jīng)準予開展的，應當立即責令其停止開展： （一） 超出登記的診療科目的； （二）未取得相應級別醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格的； （三）在申請相應級別手術(shù)臨床應用過程中弄虛作假的； （四）由于人員、設(shè)備、設(shè)施等條件變化不再具備開展相應手術(shù)條件的； （五）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和直接責任人責任： （一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止開展的手術(shù)項目的； （二）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項 目的； （三）擅自開展應當經(jīng)衛(wèi)生 行政部門批準方能開展的手術(shù)項 目的； （四）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 第四章 附 則 第二十三條 本辦法自 20