【正文】 十六條 院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程 急診科醫(yī)護人員接診病人后，如發(fā)現(xiàn)適合開通綠色通道的病人或病情，應及時開通綠色通道不得延誤。 在 病人的醫(yī)療費用暫時無法落實的情況下，要發(fā)揮革命人道主義精神，先搶救后收費以免耽誤搶救時機。 第十五條 綠色通道保障措施 凡急危重病人，都應該開通綠色通道以確保在最短的時間內(nèi)，得到最大范圍的處置，搶救生命。 從院前急救開始，直到病人進入病區(qū)進一步治療，各環(huán)節(jié)、相關科室及參加人員應盡心盡責，密切配合，以確保綠色通道的暢通。期間要及時規(guī)范地做好見證人簽字手續(xù)。 第七條 經(jīng)急救綠色通道搶救的病人處方、各種輔助檢查申請單、住院證應粘貼綠色圓形“急”字標簽，并蓋有“綠色通道”印章，各相關科室予以優(yōu)先處理，先行辦理取藥、檢查、住院等手續(xù)。值班護士立即準備好所需搶救設備和備用搶救藥品。 第一條 為了保證急危病人的搶救工作及時、準確、有效地進行，急診科開設綠色生命安全通道，即“急救綠色通道”：對危急重 病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院原則，醫(yī)療相關的手續(xù)酌情補辦。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接收患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。 同時有二 臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室全權負責調(diào)配安排。 四、盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，緊急完成術前評估及必要的術前討論。 一、急診手術是指病情緊急，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術，否則就有生命危險。 1醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室認真整改。 非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調(diào)查、干預等工作。③術后環(huán)節(jié) : 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。 完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。 本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。 器官移植手術。 麻醉風險大的手術。重大手術申報 審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師。 超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討 論同意后，報省衛(wèi)生廳批準。執(zhí)業(yè)醫(yī) 師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。 未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者， 由手術者個人承擔一切責任。 重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由病房主治醫(yī)師提出報告并填寫《重大及疑難手術申報審批單》，科主任簽署意見后報醫(yī)教科，由業(yè)務副院長審批后才能手術。 二、重大手術審批權限 重大手術審批權限是指對擬施行的重大手術（包括不同情況、不同類別手術）的審批權限。 一、重大手術界定及手術權限 重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 ，必須嚴格檢查水、電、氣開關，確保安全。 13．手術室內(nèi)所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸還原處。參加手術的各類人員必須嚴格遵守各種隔離制度，確保病人和工作人員的安全。無胸卡者未經(jīng)允許不得進入手術室。 ， 填好急癥手術通知單傳送至手術室，以免發(fā)生錯誤，急診與常規(guī)手術發(fā)生沖突時，先安排急診手術。如無條件時，應先做無菌手術，后做有菌手術。手 術室內(nèi)禁止吸煙。 2. 保持工作區(qū)域整潔、安靜、安全、溫馨、無雜物，做到四輕：走路、說話、關門、操作。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。 三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。 手術風險評估流程 術前醫(yī)師按照手術風險評估表對病人評估 病情評估 心理評估 評估結束后擬定手術方案 告知患者評估結果及手術方案，囑患者及委托人簽名 評估有疑問或困難組織會診并上報醫(yī)務科 手術部位識別標示制度與流程 為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。 （ 3）手術持續(xù)時間 手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組”。 五、手術風險評估填寫內(nèi)容及流程 （一）、術前 24h 手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。 三、術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。 、麻醉科與手術室護士長是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方核對、確認后，分別在《手術安全核查表》上簽名。 。 術中需改變手術方式：術者或一助向病人家屬交待病情，家屬同意并簽署知情同意書。術后術者應及時在知情同意書中補簽字。該委托代理人代表患者行使其在醫(yī)院診療期 間的知情同意權 ,簽署各項醫(yī)療活動同意書。 四、 對患方履行知情同意人員的要求 由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使患者知情同意權。 腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。同時也應了解不做手術所承擔的風險。 手術知情同意制度與程 序 患者對病情、診療方案、風險益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權利， 在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 1對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。必要時可申請會診，再集體評估。 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。 評估結果應在病程記錄中明確記錄 (可單列 )，用于指導對患者的診療活動；有條件的科室可以制定專門的評估表格記錄。手術相關制度與流程 1. 患者病情評估管理制度 ???????????? ???? ? ??? ?? 1 2. 手術知情同意制度與程序 ?????????????? ????? ?? 3 3. 手術安全核查制度與流程 ??????????????? ????? ? 5 4. 手術風險評估制度與流程 ?????????????? ????? ?? 7 5. 手術部位識別標示制度與流程 ????????????? ????? ? 9 6. 手術室管理工作制度 ???????????????? ????? ?? 11 7. 重大手術報告審批制度與流程 ??????? ???? ????? ??? 13 附： 骨外 科需報告審批重大手術目錄 8. 非計劃再次手術監(jiān)控管理制度與流程 ???????? ????? ??? 17 9. 急診手術管理制度與流程 ????????????? ????? ??? 21 ???? ????? ????? 23 ???????????????? ????? ????? 27 ?????????????? ????? ????? 28 ?????????????? ????? ? ???? 30 ??????? ????? ????? 33 ??????????? ????? ????? 37 科重點開展的二、三級手術目錄 ????? ????? ?????? 39 ???????? ????? ????? 40 附：加強術中行快速冰凍會診的規(guī)定 與程序 ??????????????? ????? ?? ????? ?? 44 構手術分級管理辦法（試行） ???????????????? 45 ?????????????????????? 48 與再授權 管理規(guī)定 與流程 （新） ?????????????? 52 附： 濟南市第三人民醫(yī)院手術（腔鏡、介入）授權申請表 患者病情評估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院評審標準等有關文件精神 要求，結合我院實際情況，制定患者評估管理制度。 各科室根據(jù)具體情況制定本專業(yè)常見疾病、重點病種或項目的評估操作規(guī)范與程序 ， 包括有詳細的評估內(nèi)容與標準、評估時限等。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。 對病人在入院后發(fā)生特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。術前主管醫(yī)師、麻醉師應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估，并在術前小結、術前討論中予以充分記錄，及時調(diào)整診療方案。 1所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 二、手術知情同意制度包括兩方面內(nèi)容： 知情 ：患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發(fā)癥、備用手術方案、費用開支等真實情況的了解。 必須告知高值耗材使用的選擇，預計需要支付的費用。 知情同意書由手術醫(yī)師先簽 署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。 在下列情況下 ，可由患者的委托代理人代 為行使知情同意權： ①患者雖具有完全民事行為能力 ，但如實告知病情、手術方案、手術風險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由委托人代為行使知情 ②患者雖具有完全民事行為能力， 但不能理解或不愿了解手術措施，由委托代理人代為行使知情同意權； ③委托代理人由患者在法律法規(guī)所規(guī)定的代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任； ④患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方 (患者和委托代理人 )按醫(yī)院規(guī)定在授權書上簽名。 術中患者出現(xiàn)危急情況時，如果術者不能下臺交待病情，應由一助或參加手術的高年資的醫(yī)師用通俗易懂的語言全面準確地向病人直系親屬告知病情及改變手術方 式的原因，在征得病人家屬理解同意簽字后方可改變手術方式。 簽署知情同意書的程序： 術者向病人家屬交待病情，家屬同意并簽署知情同意書。 ，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 ，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。 《 手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保管一年。 二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。 四、病 人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 P1：正常的患者； p2：患者有輕微的臨床癥狀； p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； p5：如果不手術的患者將不能存活； p6：腦死亡的患者。 （ 5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者 出院后 24h 內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。 二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》。 六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。見習、進修人員需報科教科、醫(yī)務部備案，經(jīng)手術室護士長同意方可進入，并接受手術室工作人員的指導，參加手術人員必須嚴格遵守手術室無菌技術操作規(guī)程，各項操作要規(guī)范。非手術人員不得進入手術室或在手術室洗澡。 ，避免交叉感染。如需特殊器械或物品應在通知單上注明，有特殊情況、病情也需注明 (術中監(jiān)護 )，示范教學應提前與手術室護士長聯(lián)系，根據(jù)情況開放電教室。手術結束后交回所領取物品，取回胸卡。并安排在負壓手術間內(nèi)進行。 12．術中情況須向家屬交代或急診手術麻醉簽字應在協(xié)談室內(nèi)進行。禁止私用。本制度適用于大手術以上類型。對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫(yī)師的手術權限均不可超出我院的手術權限。 主治醫(yī)師主持手術，由科主任（正、副主任醫(yī)師）審批。 進修、實習醫(yī)師無手術審批權。 以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)教科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。③開展新手術的可行性論證報告。 對違反本制度超權限手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。 各種診斷不明的重大探查手術、手術失敗后再次手術、手術后遺癥再次手術、病情危重有重大手術風險的手術、預知預后 不良的手術或危險性很