【正文】 一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側(cè)或部位應做標記。 二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》。 三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。 四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治 醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用 黑色油彩筆 記號筆對患者手術部位進行“ +”形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。 五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。 六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。 附： 必須標記手術部位 ●成對的器官，如腎、輸尿管，卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳朵、手足、肢體、鎖骨、肢體關節(jié)等 ； ●雙側(cè)器官，如腦、鼻 ； ●椎體水平 ； ●手指、足趾、肋骨 ； ●腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側(cè)器官進行單側(cè)手術時 , 對哪一側(cè)的器官進行于手術要有部位標記，并得到病人或家屬的確認。 手術部位識別標識流程 需手術患者 擇期或限期手術 急癥手術 根據(jù)術前病例討論內(nèi)容明確手術方式、手術切口位置及手術目的等 根據(jù)急診病歷明確手術方式、手術切口位置及手術目的等 取得患者及家屬同意，在患者家屬或監(jiān)護人在場參與標示認定的情況下進行手術部位標示 至少 2 名手術醫(yī)師共同確認標示 患方能夠配合 患者意識不清且無家屬在場 手術室巡回護士確認手術部位 手術開始前，在麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士的幫助監(jiān)督下，手術醫(yī)師再次確認手術部位標示 手術室管理工作制度 手術室護士長負責部門的全面管理，在此區(qū)域的圍術期醫(yī)護人員共同參與管理 1．進出手術室的工作人員，必須嚴格遵守各項規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。見習、進修人員需報科教科、醫(yī)務部備案，經(jīng)手術室護士長同意方可進入，并接受手術室工作人員的指導，參加手術人員必須嚴格遵守手術室無菌技術操作規(guī)程，各項操作要規(guī)范。 2. 保持工作區(qū)域整潔、安靜、安全、溫馨、無雜物，做到四輕：走路、說話、關門、操作。 3．手術室護士應有高度的責任心，堅守崗位，履行職責，人人參與管理，保證手術室工作的正常運行。 ，不得大聲喧嘩，嚴禁講與手術無關的話。非手術人員不得進入手術室或在手術室洗澡。手 術室內(nèi)禁止吸煙。 患上呼吸道感染者不得入內(nèi)，確需入內(nèi)者應戴雙層口罩。上肢患皮膚病以及有傷口或感染者不得參加手術。 ，避免交叉感染。如無條件時，應先做無菌手術，后做有菌手術。 10 時 30 分前送手術室，以便安排手術。因故變動手術時，應及時通知手術室，以便進行調(diào)整。如需特殊器械或物品應在通知單上注明，有特殊情況、病情也需注明 (術中監(jiān)護 )，示范教學應提前與手術室護士長聯(lián)系，根據(jù)情況開放電教室。 ， 填好急癥手術通知單傳送至手術室，以免發(fā)生錯誤，急診與常規(guī)手術發(fā)生沖突時，先安排急診手術。無手術間時，應由本?？贫Y讓。 20～ 30 分鐘到達手術室，以手術通知單為依據(jù)持胸卡領取手術衣、褲等相關物品，儀表符合手術室的著裝要求，進入指定手術間做好術前準備，保證手術準時開始。手術結(jié)束后交回所領取物品，取回胸卡。無胸卡者未經(jīng)允許不得進入手術室。 9．為防止發(fā)生院內(nèi)感染，手術間內(nèi)人數(shù)和人員流動必須保持最低限度，不得隨意外出或在各手術間交叉走動，特殊情況必須外出時，要換上外出衣服和鞋子。 感染或特殊感染確定后 (含疑似病人 )，應標注在手術通知單上。并安排在負壓手術間內(nèi)進行。參加手術的各類人員必須嚴格遵守各種隔離制度，確保病人和工作人員的安全。 11．病人進入手術室必須更換病員服、帽，由工作人員接入手術室，并帶術中用物，如病歷、 X 線片等。手術結(jié)束，由外勤護士、麻醉師、手術醫(yī)師等送病人回病房，帶回用物與病房護士交接。 12．術中情況須向家屬交代或急診手術麻醉簽字應在協(xié)談室內(nèi)進行。 13．手術室內(nèi)所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸還原處。 14．手術室所有手術器械及搶救器材，不得外借，以確保手 術所需及防止交叉感染。如確有需要，在保證正常工作的情況下，需經(jīng)醫(yī)務科、護理部批準手術室護士長同意。禁止私用。 ，必須嚴格檢查水、電、氣開關，確保安全。 ，夜間及節(jié)假日有專人值班、聽班，以便隨時進行各種緊急手術。 重大手術報告審批制度與流程 為降低手術風險保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復雜及疑難手術必須實行重大手術報告審批制度。本制度適用于大手術以上類型。 一、重大手術界定及手術權(quán)限 重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術 ，高度風險手術，新技術新項目、科研手術及其它特殊手術。 副主任醫(yī)師及以上職稱手術醫(yī)師方可主持重大手術，包括一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫(yī)師的手術權(quán)限均不可超出我院的手術權(quán)限。 二、重大手術審批權(quán)限 重大手術審批權(quán)限是指對擬施行的重大手術（包括不同情況、不同類別手術）的審批權(quán)限。 低年資（ 13）年住院醫(yī)師主持手術，由總住院醫(yī)師審批。 高年資（ 3 年以上）住院醫(yī)師主持手術，由主治 醫(yī)師審批。 主治醫(yī)師主持手術，由科主任（正、副主任醫(yī)師）審批。 重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由病房主治醫(yī)師提出報告并填寫《重大及疑難手術申報審批單》，科主任簽署意見后報醫(yī)教科，由業(yè)務副院長審批后才能手術。 一般急診手術由當班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準。 審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經(jīng)科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。 進修、實習醫(yī)師無手術審批權(quán)。 未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者， 由手術者個人承擔一切責任。 三、特殊手術 凡屬下列之一的可視作特殊手術： 被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的； 被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模? 可能引起司法糾紛的； 同一患者 24 小時內(nèi)需再次手術的； 高風險手術； 外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行； 大器官移植。 以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)教科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī) 師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 四、重大手術管理要求 在急診手術、探查性手術或非預期的中轉(zhuǎn)手術中，如必須施行超醫(yī)院手術權(quán)限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準后方可進行，術畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。 科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。 超權(quán)限手術的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討 論同意后，報省衛(wèi)生廳批準。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況、設備、基礎設施條件及日常技術質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。③開展新手術的可行性論證報告。④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，書面批復。 對違反本制度超權(quán)限手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。重大手術申報 審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。 重大手術報告審批管理流程 符合我院規(guī)定的重大手術 科室進行術前討論，明確手術方案 取得患方的知情同意 填寫《重大及新開展手術審 批報告單》 術前 3 天上報醫(yī)務科 醫(yī)務科審閱，并對患者病情、診斷、手術方案、手術風險、預后等問題做全面了解，必要時組織院內(nèi)或院外專家集體論證 通過 未 通過 通知科室開展手術，并進行監(jiān)管 反饋科室重新討論，確定下一步治療方案 附： 骨創(chuàng) 科需報告審批重大手術目錄 被手術者系外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士等。 有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術、 存在醫(yī)療糾紛的再次手術 。 各種診斷不明的重大探查手術、手術失敗后再次手術、手術后遺癥再次手術、病情危重有重大手術風險的手術、預知預后 不良的手術或危險性很大的手術等。 麻醉風險大的手術。 可能導致毀容或致殘的手術。 高齡患者伴有慢性疾病、 需多學科支持的手術。 手術操作復雜、 預知預后不良或危險性很大的手術。 器官移植手術。 被手術者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術 。 邀請國內(nèi)外著名專家來院參加的手術 。 1我院《手術分級管理制度》中規(guī)定的四級手術中難度特別大，過程尤其復雜者； 附 骨創(chuàng) 科 四級手術中難度特別大，過程尤其復雜者手術目錄： 1 截肢 術 2 有嚴重合并癥的 骨科 各種手術 非計劃再次手術監(jiān)控管理制度 為了提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，特制定本監(jiān)控管理制度。 本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。 非計劃再次手術是手術科室質(zhì)量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據(jù)患者病情變化和再 評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。 完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。 加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：①術前環(huán)節(jié) : 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術安全核對表》（患者麻醉 手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）內(nèi)容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。②術中環(huán)節(jié) : 按照《手術安全核對表》查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術后環(huán)節(jié) : 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在 24 小時內(nèi)完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。 凡同一次住院再次手術，應一律在進行再 次手術之前上報醫(yī)務科，對于緊急手術應當在準備手術的同時上報，由醫(yī)務科調(diào)查確定再次手術是否為非計劃再次手術。 非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調(diào)查、干預等工作。 各手術科室同一病人一次住院期間的再次手術必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術登記表》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。 醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生 。 手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質(zhì)量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。 1醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室認真整改。 1醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術， 1嚴格實行 手術醫(yī)師資格