【正文】 一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。 二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。 三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。 四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治 醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用 黑色油彩筆 記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行“ +”形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。 五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。 六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。 附： 必須標(biāo)記手術(shù)部位 ●成對(duì)的器官，如腎、輸尿管，卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳朵、手足、肢體、鎖骨、肢體關(guān)節(jié)等 ； ●雙側(cè)器官，如腦、鼻 ； ●椎體水平 ； ●手指、足趾、肋骨 ； ●腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側(cè)器官進(jìn)行單側(cè)手術(shù)時(shí) , 對(duì)哪一側(cè)的器官進(jìn)行于手術(shù)要有部位標(biāo)記，并得到病人或家屬的確認(rèn)。 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)流程 需手術(shù)患者 擇期或限期手術(shù) 急癥手術(shù) 根據(jù)術(shù)前病例討論內(nèi)容明確手術(shù)方式、手術(shù)切口位置及手術(shù)目的等 根據(jù)急診病歷明確手術(shù)方式、手術(shù)切口位置及手術(shù)目的等 取得患者及家屬同意，在患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)參與標(biāo)示認(rèn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示 至少 2 名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示 患方能夠配合 患者意識(shí)不清且無家屬在場(chǎng) 手術(shù)室巡回護(hù)士確認(rèn)手術(shù)部位 手術(shù)開始前，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士的幫助監(jiān)督下，手術(shù)醫(yī)師再次確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示 手術(shù)室管理工作制度 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)部門的全面管理，在此區(qū)域的圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員共同參與管理 1．進(jìn)出手術(shù)室的工作人員，必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。見習(xí)、進(jìn)修人員需報(bào)科教科、醫(yī)務(wù)部備案，經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意方可進(jìn)入，并接受手術(shù)室工作人員的指導(dǎo)，參加手術(shù)人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室無菌技術(shù)操作規(guī)程，各項(xiàng)操作要規(guī)范。 2. 保持工作區(qū)域整潔、安靜、安全、溫馨、無雜物，做到四輕：走路、說話、關(guān)門、操作。 3．手術(shù)室護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，人人參與管理，保證手術(shù)室工作的正常運(yùn)行。 ，不得大聲喧嘩，嚴(yán)禁講與手術(shù)無關(guān)的話。非手術(shù)人員不得進(jìn)入手術(shù)室或在手術(shù)室洗澡。手 術(shù)室內(nèi)禁止吸煙。 患上呼吸道感染者不得入內(nèi)，確需入內(nèi)者應(yīng)戴雙層口罩。上肢患皮膚病以及有傷口或感染者不得參加手術(shù)。 ，避免交叉感染。如無條件時(shí)，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 10 時(shí) 30 分前送手術(shù)室，以便安排手術(shù)。因故變動(dòng)手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，以便進(jìn)行調(diào)整。如需特殊器械或物品應(yīng)在通知單上注明，有特殊情況、病情也需注明 (術(shù)中監(jiān)護(hù) )，示范教學(xué)應(yīng)提前與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，根據(jù)情況開放電教室。 ， 填好急癥手術(shù)通知單傳送至手術(shù)室，以免發(fā)生錯(cuò)誤，急診與常規(guī)手術(shù)發(fā)生沖突時(shí)，先安排急診手術(shù)。無手術(shù)間時(shí)，應(yīng)由本?？贫Y讓。 20～ 30 分鐘到達(dá)手術(shù)室，以手術(shù)通知單為依據(jù)持胸卡領(lǐng)取手術(shù)衣、褲等相關(guān)物品，儀表符合手術(shù)室的著裝要求，進(jìn)入指定手術(shù)間做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始。手術(shù)結(jié)束后交回所領(lǐng)取物品，取回胸卡。無胸卡者未經(jīng)允許不得進(jìn)入手術(shù)室。 9．為防止發(fā)生院內(nèi)感染，手術(shù)間內(nèi)人數(shù)和人員流動(dòng)必須保持最低限度，不得隨意外出或在各手術(shù)間交叉走動(dòng)，特殊情況必須外出時(shí)，要換上外出衣服和鞋子。 感染或特殊感染確定后 (含疑似病人 )，應(yīng)標(biāo)注在手術(shù)通知單上。并安排在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行。參加手術(shù)的各類人員必須嚴(yán)格遵守各種隔離制度，確保病人和工作人員的安全。 11．病人進(jìn)入手術(shù)室必須更換病員服、帽，由工作人員接入手術(shù)室，并帶術(shù)中用物，如病歷、 X 線片等。手術(shù)結(jié)束，由外勤護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等送病人回病房，帶回用物與病房護(hù)士交接。 12．術(shù)中情況須向家屬交代或急診手術(shù)麻醉簽字應(yīng)在協(xié)談室內(nèi)進(jìn)行。 13．手術(shù)室內(nèi)所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸還原處。 14．手術(shù)室所有手術(shù)器械及搶救器材，不得外借，以確保手 術(shù)所需及防止交叉感染。如確有需要，在保證正常工作的情況下，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部批準(zhǔn)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。禁止私用。 ，必須嚴(yán)格檢查水、電、氣開關(guān)，確保安全。 ，夜間及節(jié)假日有專人值班、聽班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。 重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程 為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。 一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限 重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù) ，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。 副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。 二、重大手術(shù)審批權(quán)限 重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類別手術(shù)）的審批權(quán)限。 低年資（ 13）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由總住院醫(yī)師審批。 高年資（ 3 年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治 醫(yī)師審批。 主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正、副主任醫(yī)師）審批。 重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告并填寫《重大及疑難手術(shù)申報(bào)審批單》，科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)教科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批后才能手術(shù)。 一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)。 審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。 未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者， 由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。 三、特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模? 可能引起司法糾紛的； 同一患者 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的； 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)教科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī) 師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 四、重大手術(shù)管理要求 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。 科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。 超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討 論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，書面批復(fù)。 對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào) 審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 重大手術(shù)報(bào)告審批管理流程 符合我院規(guī)定的重大手術(shù) 科室進(jìn)行術(shù)前討論，明確手術(shù)方案 取得患方的知情同意 填寫《重大及新開展手術(shù)審 批報(bào)告單》 術(shù)前 3 天上報(bào)醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科審閱，并對(duì)患者病情、診斷、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等問題做全面了解，必要時(shí)組織院內(nèi)或院外專家集體論證 通過 未 通過 通知科室開展手術(shù)，并進(jìn)行監(jiān)管 反饋科室重新討論，確定下一步治療方案 附： 骨創(chuàng) 科需報(bào)告審批重大手術(shù)目錄 被手術(shù)者系外賓、華僑、港澳臺(tái)同胞、特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名社會(huì)人士等。 有潛在的引起醫(yī)療爭(zhēng)議、司法訴訟的手術(shù)、 存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù) 。 各種診斷不明的重大探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后 不良的手術(shù)或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)等。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 高齡患者伴有慢性疾病、 需多學(xué)科支持的手術(shù)。 手術(shù)操作復(fù)雜、 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 器官移植手術(shù)。 被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術(shù) 。 邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù) 。 1我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者； 附 骨創(chuàng) 科 四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者手術(shù)目錄： 1 截肢 術(shù) 2 有嚴(yán)重合并癥的 骨科 各種手術(shù) 非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本監(jiān)控管理制度。 本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。 非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再 評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。 加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié) : 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核對(duì)表》（患者麻醉 手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié) : 按照《手術(shù)安全核對(duì)表》查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié) : 觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在 24 小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。 凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再 次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào)，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。 非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。 各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，并填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)登記表》，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。 醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生 。 手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。 1醫(yī)院每半年開展一次 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。 1醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)， 1嚴(yán)格實(shí)行 手術(shù)醫(yī)師資格