【正文】 5. 聯(lián)合用藥使毒性較大的抗菌藥減少劑量 6. 藥物不易滲入的部位感染 如青霉素 + SD預(yù)防流腦 抗菌藥物聯(lián)合用藥 —— 指征 127 1. 協(xié)同作用（增強）： 1 + 2 ? 3 2. 相加作用： 1 + 2 = 3 3. 無關(guān)作用： 1 + 2 = 2 4. 拮抗作用： 1 + 2 ? 2 聯(lián)合用藥 —— 結(jié)果 128 藥物分類： Ⅰ 繁殖期殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類 Ⅱ 靜止期殺菌藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類 Ⅲ 快效抑菌藥：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類 Ⅳ 慢效抑菌藥：磺胺類 Ⅰ + Ⅱ ： 協(xié)同 Ⅱ + Ⅲ ： 相加或協(xié)同 Ⅰ + Ⅲ ： 拮抗 Ⅱ + Ⅳ ：無關(guān)或相加 Ⅰ + Ⅳ ：無關(guān)或相加 Ⅲ + Ⅳ ：相加 如何正確地聯(lián)合用藥 思考以下配伍是否合理，試分析原因 1．青霉素 +紅霉素 不合理 青霉素、紅霉素分別為一、三類抗菌藥物，合用會呈現(xiàn)拮抗作用。 2．青霉素 +慶大霉素 合理 青霉素 +慶大霉素分別為一、二類抗菌藥物，合用可呈現(xiàn)協(xié)同（增強）作用。 3．甲氧芐啶 +四環(huán)素 合理 分別為三、四類抗菌藥物 ， 合用呈現(xiàn) 相加 作用 。 思考以下配伍是否合理，試分析原因 4．磺胺嘧啶 +維生素 C 不合理 維生素 C使尿液酸性增加，磺胺嘧啶排出時析晶。 5．利福平 +環(huán)丙沙星 合理 一般說來，同類抗生素不宜聯(lián)用，兩者雖為同類抗生素，但作用點不同。 6．黃芩苷 +黃連素 不合理 會生成生物堿鹽的沉淀。 7．氫氧化鋁 +氟哌酸 不合理 會發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)。 131 ? 患者男性， 51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓 5年，最高血壓 180/120 mmHg，就診時正在服用復(fù)方降壓片 2片，一天三次；血壓忽高忽低， 心臟超聲示左心室肥厚： IVS及 PW均為 13mm，空腹血糖 ，尿 常規(guī)蛋白（＋），吸煙 20年， 20支/日。 診斷：高血壓 3級、極高危。 處方：每日阿司匹林 100mg，纈沙坦 80mg，氫氯噻嗪 12.5mg各一 次，硝苯地平緩釋片 10mg一天兩次。 2周后血壓平穩(wěn)，隨訪一年至今 平穩(wěn)。同時配合生活方式改善，較以前明顯變好。 132 ? 分析：（ 1）此為高危病人，故針對性應(yīng)用耐受性較好的長效 ARB 類藥物、療效可維持 24小時，又可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減 少蛋白尿，還不影響或可改善性功能、糖代謝等。（ 2）加用小劑量 氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。（ 3）合用硝苯地平緩釋片，三 聯(lián)用藥。（ 4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病。（ 5）同時還應(yīng) 使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達到理想水平。 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片 (北京降壓 0號 ) ? 本品為復(fù)方制劑，其組分為每片含氫氯噻嗪 ，氨苯蝶啶 ，硫酸雙肼屈嗪 ，利血平 。 133 ? 患者男， 42歲，農(nóng)民，高血壓 10余年，最高 220/120mmHg，未規(guī)律用藥，吸煙 20年（ 20支 /日），父親有高血壓腦出血病史。就診查 體：血壓 180/112mmHg。心電圖提示心肌肥厚，但 2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。 診斷：高血壓 3級高危。 處方：卡托普利（國產(chǎn)） 25mgTid；雙氫克尿噻 25mgQd， 1周后改 為 ；硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)） 10mgBid； 1周后加用阿司匹林 100mgQd。 1周時復(fù)測血壓 110/70mmHg，病人有時從平臥突然站立感覺 頭昏不適，將硝苯地平改為 5mgBid，幾天后頭昏癥狀消失，血壓 132/ 84mmHg。待 2周后又將硝苯地平恢復(fù)為 10mgBid，余藥同前，患者無不適，血壓 114/70mmHg，維持長期治療。 1年后將卡托普利改為 25mgBid ，余藥同前。每天治療費用 1元左右， 2年來血壓一直維持于 100～ 110 /60～ 70mmHg之間，無任何不適。 134 ? 分析：（ 1）因患者 3級高危高血壓，降壓目標(biāo)應(yīng)該＜ 120/80mmH g。 ? （ 2）開始用藥時，曾因不適應(yīng)出現(xiàn)頭昏，待治療一段后大多數(shù)病 人會逐漸適應(yīng)，可隨時調(diào)整用藥。 ? （ 3）目前， ACEI類藥物的強適應(yīng) 證最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。（ 4）因患者血壓太高且病程較長，故還需再加硝苯地 平緩釋片，以盡快達標(biāo)。 135 ? 病例 1: 1 患者簡介 :患者 ,男性、 10歲 ,流行性腦脊髓膜炎 2 給藥 :青霉素鉀 (200萬 U) 5%葡萄糖注射液 150ml 靜滴 4次 /d ７ 20%磺胺嘧啶鈉注射液 5ml 5%葡萄糖注射液 50ml 靜滴 2次 /d 7 136 ? 病例 1分析 : (1)大劑量青霉素靜脈輸注時應(yīng)采用青霉素鈉鹽 ,以避免高血鉀所致心臟毒性。 (2)青霉素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解 ,其水解速度因溫度升高及溶液的酸或堿性條件而加快。水溶液在 解最慢 ,5%葡萄糖溶液 pH為 ～ ,而 %氯化鈉溶液為 4.5～ 70,因此選用鹽溶液做溶媒為好。 (3)磺胺嘧啶與葡萄糖兩溶液因 pH值差別很大 ,因此前者很易從糖液中以結(jié)晶析出。應(yīng)以 09%氯化鈉注射液做為稀釋劑為妥。 ? (4)磺胺類是抑菌劑 ,青霉素類是殺菌劑 ,二者聯(lián)合治療腦膜炎會產(chǎn)生拮抗作用。 137 ? 病例２ : ? :患者 ,男性、 38歲 ,傾向性高凝血癥、急性腎盂腎炎、高熱。 U :哌拉西林鈉 2g %氯化鈉注射液 200ml 靜滴 2次 /d 7 阿米卡星 入壺靜滴 2次 /d 7 復(fù)方阿司匹林 口服 1次 /d 7 :患者經(jīng) 7日用藥后退燒 ,但尿中帶血。 138 ? 病例２分析 : (1)哌拉西林與阿米卡星聯(lián)合用藥對某些革蘭陰性菌有協(xié)同殺菌作用 ,但后者不能入壺混合靜滴 ,否則二者都要滅活． ? (2)包括哌拉西林的 β 內(nèi)酰胺類可能會干擾血小板功能 ,延長凝血酶原時間 ,引起凝血功能異常。某些接受本類藥物治療的患者可能會出現(xiàn)出血 ,尤其是同服如阿司匹林類的藥物 ,可導(dǎo)致出血、血黏度降低等 ,更易造成出血機會。 (3)在本處方中阿司匹林用于患者的高凝狀態(tài) ,患者尿中帶血可能與哌拉西林和本藥對血液的不良影響相加有關(guān)。 139 ? 患者女性， 75歲，干部。高血壓近 20年，最高血壓 220/100mmHg，合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛。冠脈造影示，近中段 LAD70％節(jié)段性狹 窄， LCX遠(yuǎn)端 50％狹窄，就診時血壓 170/96mmHg，心率 84次/分，血脂 LDL－ 。 ? 診斷：冠心病心絞痛（勞力＋自發(fā)型），高血壓 3級，極高危， 血脂異常。 140 ? 處方：阿司匹林 100mg一天 1次，辛伐他汀 20mg每晚 1次；卡托普 利 25mg一天 2次，氨氯地平 5mg一天 1次，美托洛爾 25mg一天2次，二硝 酸異山梨醇酯 15mg一天 3次。兩周后血壓心率平穩(wěn)，但出現(xiàn)干咳，以 n 夜間為著，且血尿酸輕度升高，故以氯沙坦 50mg一天 1次取代卡托普 62kC 利。同時配合生活方式改善。隨訪 1年病情至今平穩(wěn)，血壓、尿酸及 血脂均達標(biāo)。 141 調(diào)劑業(yè)務(wù)和處方管理 142 注意問題 ?單劑量調(diào)劑注意問題 調(diào)劑業(yè)務(wù) 與臨床藥學(xué) 靜脈藥物配置中心 藥庫 143 調(diào)劑業(yè)務(wù)和處方管理 144 調(diào)劑 （ dispensing） ? 又稱處方調(diào)配，包括收方、審查處方、調(diào)配藥劑或取出藥品、核對處方與藥劑、將藥劑發(fā)給病人（或病區(qū)醫(yī)護人員）、交代和答復(fù)詢問的全過程。 145 調(diào)劑工作的地位 ? 是醫(yī)院藥劑科常規(guī)業(yè)務(wù)工作之一； ? 是藥劑科直接為病人服務(wù)的窗口； ? 是藥師與醫(yī)生、護士聯(lián)系溝通的重要途徑。 146 調(diào)劑工作流程 醫(yī) 生 （處方） 藥 師 病 人 處方設(shè)計 接受處方 檢查處方 計算藥價 （交藥費） 裝 藥 袋 調(diào)配藥劑 核對檢查 發(fā) 藥 指導(dǎo)用藥 正確處方 正確調(diào)劑 正確使用 藥 師 調(diào)劑的流程示意圖 147 收方 審方 調(diào)配 148 核對 發(fā)藥 149 門（急）診部調(diào)劑工作的組織 ? 獨立配方法 ? 流水配方法 ? 獨立配方與分工協(xié)作結(jié)合 150 住院調(diào)劑工作的組織 ? 憑方發(fā)藥： 適用于特殊管理藥品以及新藥、貴重藥品 、出院帶藥 優(yōu)點： 藥師直接了解用藥情況 缺點： 增加工作量，效率低 151 病區(qū)小藥柜制 ? 臨床科室憑醫(yī)生處方或病區(qū)憑病區(qū)藥品請領(lǐng)單領(lǐng)藥。藥品基數(shù)由科別和床位數(shù)估算。 優(yōu)點： 手續(xù)簡便，便于病人及時用藥，減輕工作量，提高效率； 缺點： 藥師無法履行咨詢指導(dǎo)職責(zé)，容易積壓或保管不當(dāng)造成浪費。 152 中心擺藥制 ? 住院病人每日用藥集中調(diào)配。 優(yōu)點： 有利于藥品管理、調(diào)度和周轉(zhuǎn)，保證藥品調(diào)配質(zhì)量。 有利于密切醫(yī)、藥、護關(guān)系。 153 藥分應(yīng)用 —— 醫(yī)院篇 臨床藥學(xué) 一、 查房（藥師下臨床） ： 分析處方 +合 理用藥！ 虛心學(xué)習(xí)?。。? 二、 ADR（藥學(xué)情報室） ： 認(rèn)真輸入，和其他人員搞好關(guān)系 三、 TDM（血藥濃度監(jiān)測室） ： 判斷需要監(jiān)測的藥物，并且會使用相關(guān)儀器 一、常見臨床用藥錯誤的具體表現(xiàn) ? 用錯藥物：使用未經(jīng)處方的處方藥物 ， 或藥物用錯對象 。 ? 錯用藥物劑型 、 規(guī)格或劑量 。 ? 錯用給藥途徑 ， 給藥速率 、 給藥時間和頻度 。 ? 錯用給藥周期 。 ? 藥物調(diào)配錯誤：如藥物濃度配制錯誤 。 ? 藥物使用方法不正確 ， 如注射器具使用前未經(jīng)消毒處理 。 混懸劑服用前未經(jīng)搖勻 。 ? 藥物用于已知對該藥過敏的患者 。 ? 過度使用注射制劑 ， 特別是靜脈注射制劑的過度使用 。 ? 臨床一次用藥種類過多或不同商品名的同一藥物的重復(fù)應(yīng)用 。 13 155 臨床用藥過程及相關(guān)人員 臨床用藥過程 相關(guān)人員 藥物選擇（ selection） 醫(yī) 師 藥物采購（ procurement） 護 士 藥物處方（ prescribing） 藥 師 藥物準(zhǔn)備（ preparation） 患 者 藥物調(diào)配（ dispensing） 藥物使用（ administration） 臨床用藥監(jiān)測（ monitoring） 14 156 藥物治療錯誤的表現(xiàn)（ 1） ? 處方錯誤（醫(yī)師責(zé)任） 選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當(dāng)； 重復(fù)處方，用藥間隔時間不當(dāng)。 ? 處方權(quán)限錯誤（醫(yī)師責(zé)任） 從無處方權(quán)人員獲取處方 ? 藥品配制錯誤（藥師責(zé)任） 劑型與處方不符；劑量與處方不符； 質(zhì)量不符（過期或降解）；重新配制不當(dāng)。 15 157 藥物治療錯誤的表現(xiàn)（ 2） ? 藥品使用方法錯誤（護士責(zé)任） 未按預(yù)定時間用藥（漏服） 未按預(yù)定的間隔時間用藥 未按預(yù)定的方法用藥 （ 靜注速度過快、肌注藥誤作靜注） ? 用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責(zé)任） 腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測； 慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復(fù)習(xí)造成不必要的藥物相互作用； 治療窗窄小的藥物，未作 TDM 。 16 158 藥物治療錯誤的表現(xiàn)（ 3） ?藥物治療過程的錯誤 處方轉(zhuǎn)抄錯誤（護士、醫(yī)師、藥師有責(zé)） : 電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤 藥品分發(fā)錯誤（藥師有責(zé)） : 因藥名近似，包裝相似，造成混淆。 用法說明不清導(dǎo)致患者不能理解（藥師有責(zé)） 。 ?依從性錯誤（患者、藥師責(zé)任） : 患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導(dǎo)不力有關(guān)。 17 15