【導(dǎo)讀】求內(nèi)容詳細(xì)，有病情分析。細(xì)記錄副主任醫(yī)師首次查房內(nèi)容。定》及院部頒發(fā)的《抗菌藥物應(yīng)用原則與管理辦法》。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫，第一助手書寫時(shí)需術(shù)者審查。后24小時(shí)內(nèi)完成。上級主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成對住院病。歷或入院記錄的修改和簽名，簽寫入院診斷；其它相關(guān)要求詳見《病歷書寫規(guī)范》。一次，出院病案月底匯總后交葛主任審核檢查，科主任簽名，質(zhì)量檢查小組登記并公布記錄。錄、住院病歷或入院記錄的修改和簽名、入院診斷等，缺一項(xiàng)扣5元。簽名者，每項(xiàng)扣10元。7．本規(guī)定自2020年1月1日執(zhí)行。會(huì)議期間工資照發(fā)，獎(jiǎng)金按實(shí)際。會(huì)議天數(shù)扣除，臨行時(shí)寫出假條交住院總，返回時(shí)消假。習(xí)期間傳達(dá)會(huì)議精神。

　　

【正文】 優(yōu)、晉級、晉升，年終考核掛鉤，并將扣罰 10－ 50％當(dāng)月獎(jiǎng)金。 凡被省市衛(wèi)生行政部門查出違反醫(yī)院感染管理規(guī)定或被新聞媒體曝光查實(shí)者，根據(jù)情節(jié)及影響程度予以扣 罰當(dāng)月或季度金額獎(jiǎng)金，同時(shí)與個(gè)人晉級、晉升，當(dāng)年考核掛鉤。予以表彰的也同時(shí)予以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和通報(bào)表揚(yáng)。 凡因違反上級有關(guān)規(guī)定及醫(yī)院感染管理規(guī)定引發(fā)醫(yī)源性感染和醫(yī)療糾紛等，造成醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)查實(shí)確屬責(zé)任人行為，將予以調(diào)離現(xiàn)崗位待崗，追究其行政責(zé)任及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，當(dāng)年考核不合格，停止當(dāng)年評先評優(yōu)及晉級資格，扣罰當(dāng)年獎(jiǎng)金，同時(shí)按《市一院醫(yī)療質(zhì)量工作管理規(guī)定》另行處理。 29 抗菌藥物應(yīng)用原則與管理辦法 各科室：為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的《安徽省抗菌藥物應(yīng)用原則及管理辦法》，更好地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用，最大程度地減 少、避免抗菌藥物的毒副作用，預(yù)防和降低院內(nèi)感染的發(fā)生，結(jié)合我院的實(shí)際情況，現(xiàn)制定市一院抗菌藥物使用原則及管理辦法。望認(rèn)真遵照執(zhí)行。 一、合理應(yīng)用抗菌藥物的原則合理應(yīng)用抗菌藥物是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程以達(dá)到殺滅致病微生物、控制感染的目的，同時(shí)防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 （－）基本原則； 明確病原學(xué)診斷。使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)明確診斷再選用藥物。臨床醫(yī)生應(yīng)以細(xì)菌學(xué)診斷為依據(jù)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)。 掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特 性、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。病情危急需在藥敏實(shí)驗(yàn)前用藥者，可無根據(jù)臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，待獲知藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果后，再依據(jù)治療效果綜合考慮是否調(diào)整用藥。 制定個(gè)體化的綜合給藥方案。按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。通常每日量分 24次給予，一般連續(xù)應(yīng)用至病人體溫正常、癥狀消退后 3－ 4天：局部病灶時(shí)，需持基本吸收后停藥；急性感染臨床療效欠佳者，應(yīng)在用藥后 48－ 72小時(shí)考慮調(diào)整用藥。 強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施。在治療細(xì)菌感染時(shí)，必須充分認(rèn)識(shí)人體免疫功能的重要性。在應(yīng)用抗菌藥物同時(shí)采用各種綜合性措施，如 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)病灶等。 下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免： （ 1） 為防止多種細(xì)菌侵入而采取預(yù)防性用藥，可發(fā)生耐藥菌繼發(fā)感染，增加藥物的不良反應(yīng)，需嚴(yán)加控制。 （ 2） 皮膚、粘膜等局部感染，應(yīng)盡量避免采用全身用藥，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。 （ 3） 病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，除病情危急或并發(fā)細(xì)菌感染外，不宜輕易用抗菌藥物。 （ 4） 用藥療效不理想應(yīng)考慮換藥而不宜任意延長療程，以防毒副反應(yīng)及抗藥性產(chǎn)生?？紤]有些細(xì)菌對藥物反應(yīng)有逆反應(yīng)效應(yīng)現(xiàn)象，不提倡抗菌藥物的超大劑量沖擊療法。 （ 5） 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征，多數(shù)二聯(lián)用藥，并適當(dāng)減少各藥的相應(yīng)劑量，減輕不良反應(yīng)，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。 （二）預(yù)防性應(yīng)用原則： 必須目的明確，針對性強(qiáng)，選用對微生物影響面小的窄譜抗菌藥物。 已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物。 只能針對某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染。 微生物失衡時(shí)進(jìn)行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢菌選藥。 盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物膀既沖洗，眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥應(yīng)選用新霉素、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶銀 、甲磺滅膿等非常用藥物。 30 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴(yán)格的消毒隔離。 直腸、結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前進(jìn)行選擇性腸道去污時(shí)的原則： （ 1） 口服不吸收。 （ 2） 腸道藥物濃度高且受腸內(nèi)容影響少。 （ 3） 對致病菌和易于腸道易位的革蘭氏陽性菌和陰性需氧菌、真菌有強(qiáng)大殺菌活力的藥物。 圍手術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能導(dǎo)致微生物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間選用抗菌藥物。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法： （ 1） 在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前 30－ 60分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的藥物濃度。 （ 2） 手術(shù)時(shí)間超過 4－ 6小時(shí)或超過已用抗菌藥 物在體內(nèi)的有效濃度時(shí)限者，應(yīng)在手術(shù)中再給予一劑足量抗菌藥物，以維持血中及手術(shù)部位有足夠的藥物濃度。 （ 3） 手術(shù)完畢回病房或 ICU后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過72小時(shí)。 接受介入性（有創(chuàng)性）檢查治療確有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征的病人，藥物劑量不超過外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用范圍，其方法同上。 （三）聯(lián)合應(yīng)用原則： 抗菌藥物的聯(lián)合療法僅適用于臨床少數(shù)情況，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。如下：（ 1）病原菌未明確的嚴(yán)重感染，如病原以細(xì)菌引起者為最可能，而病情危重者，可采取有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后即開始抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，選用藥物 的抗菌譜宜廣，以后根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。（ 2）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如感染性心內(nèi)膜炎。（ 3）單一抗菌藥物不能控制的多種病原菌混合感染，如腸穿孔所致腹膜炎，致病菌常有需氧菌（如大腸桿菌等）和厭氧菌（如脆弱類桿菌等），應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用哌拉西林（或氨基糖甙類）和甲硝唑等。（ 4）較長期用藥可能產(chǎn)生耐藥性者，如結(jié)核病。（ 5）其他隱球菌腦膜炎可用兩性霉素 B與氟胞嘧啶，可減少前者劑量，減輕毒性反應(yīng)。 聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人宜二聯(lián)用藥，一般不采用三聯(lián)及以上用藥方案。目前認(rèn)為有效的聯(lián)用如下： （ 1） 抗結(jié)核藥物一般應(yīng)聯(lián)用。 （ 2） TMP－ SMZ聯(lián)用。 TMP與其他磺胺藥、四環(huán)素族、紅霉素、慶大霉素等聯(lián)用，可增效 2－ 64倍，變抑菌為殺菌。 （ 3） 青霉素與鏈霉素聯(lián)用于草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎。青霉素類、頭孢菌素類與氨基糖甙類聯(lián)用產(chǎn)生較好協(xié)同作用。 （ 4） 226?！?內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)用。 （ 5） 萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素聯(lián)用治療腸球菌、金葡菌感染及偽膜性腸炎有協(xié)同作用。 （ 6） NaHCO3與氨基糖甙類聯(lián)用堿化體液，增強(qiáng)療效； NaHCO3與磺胺類、紅霉素、潔霉素聯(lián)用可增加療效或降低不良反應(yīng)。 （ 7） 四環(huán)素類、紅霉素類與必嗽平聯(lián)用。 （ 8） 喹諾酮類與頭孢菌素聯(lián)用 。 禁止以下有害無益的聯(lián)用。 （ 1） 同類藥中一般不聯(lián)用。尤以氨基糖甙類。 （ 2） 繁殖期殺菌藥一般不與抑菌藥聯(lián)用。 （ 3） 紅霉素與潔霉素不聯(lián)用，因拮抗競爭細(xì)胞核蛋白 50s亞基，產(chǎn)生拮抗作用。 （ 4） 喹諾酮類與呋喃妥因不聯(lián)用，治療泌尿系統(tǒng)感染作用降低。 （ 5） 腎毒性藥（頭孢 1代、兩性霉素、多粘菌素等）不宜與腎排泄藥（氨基糖苷類、 31 萬古霉素、四環(huán)素類）聯(lián)用。 （ 6） 肝毒性藥（利福平、紅霉素、兩性霉素、四環(huán)素類）不宜與肝代謝藥（噴諾酮類、氯霉素、潔霉素等）聯(lián)用。 二、合理應(yīng)用抗菌藥物的組織與管理 （一）管理組織與職能 合理應(yīng)用抗菌藥物工作由院長領(lǐng)導(dǎo)下的 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，同時(shí)成立 “ 抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組 ” 和 “ 抗菌藥物管理小組 ” 。 抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組職能： 負(fù)責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用與咨詢工作，定期開展綜合評估，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用合理化。 組織臨床抗菌藥物應(yīng)用專題討論、專題查房和應(yīng)用會(huì)診，參與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問題的解決。 參加新抗菌藥物介紹會(huì)，參與把握進(jìn)藥質(zhì)量關(guān)。嚴(yán)格控制昂貴的新抗菌藥物進(jìn)入臨床。 定期對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)。 指導(dǎo)開展抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)科研工作。 抗菌藥物管理小組 職能 抗菌藥物管理小組由藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負(fù)責(zé)人參與組成，形成全方位完整的管理體系。 實(shí)行抗菌藥物應(yīng)用分線及管理，開展臨床應(yīng)用調(diào)查和質(zhì)控，監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)，努力提高用藥水平。（附；抗菌藥物使用調(diào)查方法） 確保進(jìn)藥質(zhì)量，及時(shí)發(fā)布合理用藥的訊息，適應(yīng)臨床用藥需要。 監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的實(shí)施，并與醫(yī)療質(zhì)量督查獎(jiǎng)懲辦法相結(jié)合。定期提供臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。 另外，臨床各科室要建立管理小組，定期檢查科室用藥情況，及時(shí)送檢標(biāo)本 和分析藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。 （二）實(shí)行分線、分級管理抗菌藥物抗菌藥物分線原則： 一線：療效肯定，價(jià)格適宜，不良反應(yīng)?。? 二線：療效肯定，價(jià)格昂貴或不良反應(yīng)?。? 三線；抗菌效力強(qiáng)，易致菌群失調(diào)（保留藥物，對微生態(tài)影響大）或價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)大。（附：抗菌藥物的三線分類） 抗菌藥物分級使用制度： 一線藥物為首選藥物： 二線藥物為次選藥物； 三線藥物為備用藥物，不可濫用。 一線、二線藥物由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)病情酌情使用， 三線藥物須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員同意后方可使用，否則藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。 下列情況之一可 選用二、三線藥物：（ 1）病情較嚴(yán)重：（ 2）免疫功能低下（ 3）肝切除病人（ 4）臟器穿孔；（ 5）嚴(yán)重污染傷口；（ 6）?？茣?huì)診意見。 （三）抗菌藥物處方的管理 藥劑科和各臨床科室應(yīng)將所有抗菌藥制劑分為三類，即： 處方不受限制的藥物包括多數(shù)療效肯定、使用安全、無嚴(yán)重毒性、價(jià)格相對較低的藥物，如青霉素。 處方有一定限制的藥物某些藥物應(yīng)用時(shí)較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價(jià)格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。例如規(guī)定一張?zhí)幦f的限量或限用與某些適應(yīng)癥，或限定須由某些醫(yī)師處方等。 32 排除類藥物指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn) 用藥物相比無任何優(yōu)點(diǎn)者，所有新藥都應(yīng)自動(dòng)進(jìn)入此類，除非經(jīng)藥事委員會(huì)確定其在治療中的地位后可考慮使用。 實(shí)行上述分類管理的目的在于促使醫(yī)師在處方前充分考慮用藥的依據(jù)和合理性。 市一院病區(qū)發(fā)現(xiàn) SARS 病人處理預(yù)案 全體醫(yī)護(hù)人員要提高認(rèn)識(shí)，熟練掌握傳染性非典型肺炎的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和防護(hù)措施，切實(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)、早隔離、早治療。 病區(qū)一旦發(fā)現(xiàn)傳染性非典型肺炎病人時(shí)，應(yīng)立即就地隔離，封閉病區(qū)，禁止人員出入，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日報(bào)總值班）。 院傳染性非典型肺炎防治辦公室組織專家進(jìn)行會(huì)診，經(jīng)明確診斷， 將按程序上報(bào)并撥打 120將傳染性非典型肺炎病人轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院。 居住傳染性非典型肺炎病人的病房應(yīng)騰空并進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，同病房的病員搬至其他病房隔離并進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察。 病區(qū)其他住院病人就地隔離，密切觀察二周，排除傳染性非典型肺炎或疑似病例可能后，可予出院。 所有醫(yī)護(hù)人員撤離病區(qū)，到醫(yī)院指定的地方隔離觀察，其醫(yī)療、護(hù)理工作由醫(yī)院另行安排。 術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)患有傳染性非典型肺炎（術(shù)后 2周內(nèi)），應(yīng)對手術(shù)室進(jìn)行全面消毒。密切接觸者隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。 病區(qū)要注意通風(fēng)換氣并嚴(yán)格按安徽省衛(wèi)生廳《醫(yī)院消毒隔離工作指南》執(zhí)行。 市一院臨床輸血管理辦法 為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法人做到科學(xué)。合理、有效的輸血及確保輸血安全，參照衛(wèi)生部 1999年 1月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，我院特制定臨床用血規(guī)定。 一、臨床輸血的申請和審批 輸血申請單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生填寫，由主治醫(yī)師以上者（包括主治醫(yī)師）核準(zhǔn)簽字，急診可由住院總醫(yī)師或二線班核準(zhǔn)簽字。 申請輸血量， 1600mL時(shí)，請申請科室主任簽字，并通知輸血科：申請輸血量＞ 2020mL時(shí)，訪申請科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并通知輸血科；申請輸血量＞ 4000mL時(shí)，應(yīng)由分管院長批準(zhǔn)＜急診搶救 除外）。 申請輸注血小板或冷沉淀時(shí)，應(yīng)提前一個(gè)工作日將申請單，血標(biāo)本和輸血證明單一并送交輸血科。 醫(yī)院規(guī)定輸血（包括輸各種成分血）前，主治醫(yī)師必須向病人或其家屬說明輸血可能引起的不良反應(yīng)和感染經(jīng)血傳播疾病的可能，取得患者或家屬同意并在輸血協(xié)議上簽字后，方可輸血。無家屬簽字的；無自主意識(shí)患者的，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科（或總值班同意、備案后緊急輸血。凡在我院輸血者，其病歷中必須有輸血協(xié)議書，并附在指定的位置，否則此病歷判為丙級病歷。 二、輸血適應(yīng)證 Hb＜ 100g／ L， HCt＜ 30％． 急性失血量大于全身血容量 15％者， 并首先考慮輸注紅細(xì)胞十血漿代用品。血漿代用品可選用晶體溶液（生理鹽水、林格氏液等）或膠體溶液（低分子右旋糖酐、 6％羥乙基淀粉等），必要時(shí)才考慮輸注全血。 血漿的適應(yīng)證：嚴(yán)重肝病，維生素 K缺乏發(fā)生出血者，血友病控制出血時(shí)， DIC大 33 面積燒傷， TTT等。不得盲目以血漿做為營養(yǎng)劑或用來增強(qiáng)抵抗力。 血小板適應(yīng)證：血小板計(jì)數(shù)＜ 20x10e9， 24小時(shí)輸注庫血或紅細(xì)胞量達(dá)全身血容量者；接受較大手術(shù)且血小板計(jì)數(shù)＜ 80x10e9。 冷沉淀適應(yīng)證：兒童或成人輕型甲型血友病，先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥。必要時(shí)也可用于手術(shù)后 出血、嚴(yán)重外傷及 DIC等病人的替代療法。 三、輸血程序： 患者需輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單，與血標(biāo)本和輸血證明單同時(shí)送輸血科。抽取配血標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對患者姓名