【正文】 RE Q U U I P M E N TM A I N T E N A N C EA I R P O R T /A T CO T H E R 飛機(jī)事故原因 機(jī)組的錯(cuò)誤 天氣 維護(hù) 機(jī)場 /ATC 其他 是誰導(dǎo)致了事故？ P r i m a r yF a c t o rF l i g h t c r e wA i r pl a n eMa i n t e n a n c eW e a t h e rA i r po r t / A T CMi s c ( o t h e r )N o . o fA c c i de n t sP e r c e n t1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0P E R C E N T O F T O T A L A C C I D E N T S W I T H K N O W N C A U S E S ( 39。 5 9 39。 9 0 )4 9 31 2 421343747 已查明原因的總事故數(shù)（ 19591990） 百分?jǐn)?shù) 主要原因 事故數(shù) 機(jī)組 飛機(jī) 機(jī)務(wù) 天氣 機(jī)場 /ATC 其他 典型的機(jī)組錯(cuò)誤 ?失去情景意識 ?違反 條例 ?偏離經(jīng)過批準(zhǔn)的程序 ?判斷或決策差 ?被小的機(jī)械問題先入為主 領(lǐng)導(dǎo)不當(dāng) — 沒能夠 : ? 主導(dǎo)任務(wù)的完成 ? 合理分配責(zé)任 ? 確定優(yōu)先順序 ? 缺乏監(jiān)控 ? 沒能利用可用的信息 ? 未能就計(jì)劃、問題等進(jìn)行交流 典型的機(jī)組錯(cuò)誤 機(jī)組協(xié)同 (AC) 的循環(huán) P L A N N I N GLCHALENGERESPONSET h eA ir cr ewCyc le機(jī)組循環(huán) 計(jì)劃 成功的關(guān)鍵元素 P L A N N I N GLCHALENGERESPONSEM O N I T O RT I ME ?B R I E FP ol icy amp。Reg u l at i onCom m an dA u t h or i t yA i r c rewCom m u n i c at i on sW o r k l oadP erf orm an c eA v ai l ab l eRes ou rc esS i t u at i on alA war e n es sDec i s i onM ak i n gO p er a t i n gS t rat eg y 時(shí)間？ 監(jiān)控 計(jì)劃 講解 操作 戰(zhàn)略 情景意識 決策 工作負(fù)荷 可用資源 政策法規(guī) 指揮權(quán)威性 機(jī)組交流 飛行機(jī)組的正面特性 ?控制人員和事件或者至少看起來是這樣 ?設(shè)定合理的情感距離 ?以任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行劃分 ?系統(tǒng)性、方法性和預(yù)見性 飛行機(jī)組的負(fù)面特性 ?沒有主動(dòng)性 ?驕傲自滿，自以為是 ?搞 “ 形式主義 ” ?需要 “ 肯定的反饋 ” 解決沖突的技巧：建設(shè)性的方案 ? 安排好時(shí)間討論問題 ? 把你的感覺講出來 ? 換位思考 ? 明確闡述問題 ? 找出共同點(diǎn) ? 找出弱點(diǎn) ? 確定關(guān)心的程度 ? 承認(rèn)自己的錯(cuò)誤 ? 對于以幽默的方式所表達(dá)的擔(dān)憂要予以認(rèn)同 指揮權(quán) 當(dāng)產(chǎn)生分歧時(shí)： “ 應(yīng)用保守響應(yīng)的法則 ” 交流 程度 ? 差 ? 好 ? 有效 交流的過程 障礙： 任何歪曲或干擾交流的事情 ? 噪音、天電干擾 ? 多人同時(shí)交流 ? 疲勞、壓力 ? 注意力分散 ? 信息不完整 ? 用詞含混不清 ? 缺乏信任 ? 缺乏親密關(guān)系 ? 個(gè)人問題 ? 使用別人不懂的語言 ? 令人厭煩 責(zé)任 ! ? 發(fā)出者 ? 清楚明了 ? 考慮環(huán)境影響 ? 注意接收者的需要 ? 接收者 ? 主動(dòng)聽取 ? 理解 ? 評估 ? 響應(yīng) 對高工作負(fù)荷的認(rèn)識 ? 個(gè)人對工作負(fù)荷的容忍程度是不同的 ? 難于達(dá)到正常的表現(xiàn)水平 ? 錯(cuò)誤， 突然性的行為 ? 偏離飛機(jī)操縱的正確基礎(chǔ) ? 不確定、不決策、不舒服 ? 失去正常掃描、視野變窄、專注 ? 時(shí)間發(fā)生畸變 ? 說話猶豫、含混 如何防止高工作負(fù)荷 ? 熟悉專業(yè) 知識 ? 具有專業(yè) 態(tài)度 ? 具有無須過分專注就可操縱飛機(jī)的 能力 如何應(yīng)對分散注意力的事件 ? 忽視 : 對于飛行關(guān)鍵階段較好。提前作好計(jì)劃可以減少注意力分散。 ? 推遲 : 若可以等，那就推遲（這里需要判斷?。? ? 分派 : 若有把握，讓其他人來處理。 ? 處理 : 重要事件立即處理，但不能過于專注，以免遺漏其他重要工作。 ? 駕駛艙禁止打擾 : 減少或消除分散注意力的事件。 壓力 ? 可以導(dǎo)致 ： ? 痛苦 ? 焦慮 ? 壓抑 ? 苦惱 ? 身體信號 : ? 頭痛 ? 心口灼熱 ? 痙攣 ? 疲勞 飛行機(jī)組將分散的資源整合利用所獲得的效益大于獨(dú)立個(gè)體獲得效益總和。 協(xié)調(diào)配合 : 對影響飛機(jī)和機(jī)組的因素的正確感知，其中包括過去產(chǎn)生的因素，現(xiàn)在產(chǎn)生的因素以及這些因素可能對將來產(chǎn)生何種影響。 情景意識 : 保持良好的情景意識 : 成功的關(guān)鍵因素 : ? 知識（結(jié)合經(jīng)驗(yàn) /訓(xùn)練） ? 態(tài)度 ? 個(gè)人健康 ? 機(jī)組配合 ? 詢問 喪失情景意識的原因 : ? 固定思維 ? 模棱兩可 ? 意見不統(tǒng)一 ? 自我滿足 ? 安樂心理 ? 自覺 ? 注意力分散 使情景意識的喪失最小化 ? 疾病 ? ? 藥物治療 ? ? 壓力 ? ? 酒精 ? ? 疲勞 ? ? 食物 ? 決策意識 幾種因素 : ?知識 ?訓(xùn)練 ?經(jīng)驗(yàn) ?態(tài)度 危險(xiǎn)態(tài)度 ?反權(quán)威 ?沖動(dòng) ?刀槍不入 ?大丈夫心態(tài) ?順從退讓 ?拖沓心態(tài) 操作策略 = + 責(zé)任 + 標(biāo)準(zhǔn)機(jī)組操作程序 機(jī)組循環(huán) SCOP(機(jī)組標(biāo)準(zhǔn)操作程序）是專門培養(yǎng)良好的情景意識，決策意識和交流溝通的操作程序。 標(biāo)準(zhǔn)機(jī)組操作程序 (SCOP) ? 誰操縱飛機(jī) ? 誰給誰作簡令，什么時(shí)間作 ? 標(biāo)準(zhǔn)喊話 : 誰喊話，什么時(shí)間喊 ? 誰完成事務(wù)性工作和程序 ? 檢查單的使用 (類型和程序 ) ?保證正確的飛機(jī)構(gòu)形 ?程序標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ) ?任務(wù)清單的匯總 正常檢查單 : ? 核實(shí)飛機(jī)構(gòu)形 ? 提供工作順序的框架 ? 提供交叉檢查 ? 明確機(jī)組職責(zé) ? 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)觀念 ? 質(zhì)量管理工具 ? 減小記憶依賴性 ? 有助于防止超過飛機(jī)限制數(shù)據(jù) 使用檢查單時(shí)易犯的錯(cuò)誤 ? 背誦檢查單 – 根本不看 ? 習(xí)慣性拿出檢查單，但并不使用 ? 檢查單全部由 PNF完成， PF沒有檢查和應(yīng)答（光說不練） ? ” 走捷徑 ” 一次性喊出幾個(gè)動(dòng)作，沒有逐項(xiàng)核實(shí)。 ? 沒有宣布檢查單已完成 標(biāo)準(zhǔn)喊話 ? 機(jī)組標(biāo)準(zhǔn)操作程序的主要部分 ? 有助于建立有效交流 ? 有助于培養(yǎng)情景意識 ? 有助于增強(qiáng)由冗余度帶來的好處