【正文】 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項目 一期工程 采購社會資本方 資格預(yù)審申請文件 申請人： (蓋單位章 ) 法定代表人或其委托代理人： (簽字 ) 年 月 日 30 目 錄 一、資格預(yù)審申請函 二、法定代表人身份證明 三、授權(quán)委托書 四、聯(lián)合體協(xié)議書 (如有時 ) 五、申請人基本情況表 六、近年財務(wù)狀況表 七、近年類似項目表 八、投融資初步方案及能力說明 九、聲明 十、其他 31 一、資格預(yù)審申請函 (采購人名稱 )： 按照 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項目 一期工程采購社會資本方 資格預(yù)審文件的要求，我方（申請人，下同）遞交的資格預(yù)審申請文件及有關(guān)資料，用于貴方 (采購人，下同 )審查我方參加 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項目一期工程采購社會資本方 (項目名稱 )競爭性磋商活動的資格。 我方在此聲明，所遞交的資格預(yù)審申請文件及有關(guān)資料內(nèi)容完整、真實和準(zhǔn)確，且不存在第二章“申請人須知”第 項規(guī)定的任何一種情 形， 經(jīng)采購人調(diào)查后，如發(fā)現(xiàn)我方所報內(nèi)容與實際不符，將被取消 競爭性磋商 資格，一切責(zé)任由我方自負(fù) 。 我方已完全審閱資格預(yù)審文件中的各項需求，包括澄清及修改文件，我方完全理解并同意放棄對資格預(yù)審文件內(nèi)容的不明和誤解的權(quán)力，資格預(yù)審文件最終解釋權(quán)歸采購人。 我方的資格預(yù)審申請文件包含第二章“申請人須知”第 項規(guī)定的全部內(nèi)容。 在確定我方為正式 競爭性磋商申請 人后，我方愿意接受 競爭性磋商 文件要求參加 競爭性磋商 。 我方愿意承擔(dān)該項目的采購代理費。 申請人： (蓋單位章 ) 法定代表人或其委托代理人： (簽字 ) 電話： 傳真： 申請人地址： 年 月 日 32 二、法定代表人身份證明 申請人名稱： 單位性質(zhì)： 成立時間： 年 月 日 經(jīng)營期限： 姓名： 性別 年齡： 職務(wù) : 系 （申請人名稱）的法定代表人。 特此證明。 附：法定代表人的身份證復(fù)印件 申請人： (蓋單位章 ) 年 月 日 33 三、授權(quán)委托書 本人 (姓名 )系 （ 申請人名稱 )的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名 )為我方代理 人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、遞交、撤回、修改 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項目 一期工程采購社會資本方 （項目名稱 )資格預(yù)審申請文件，其法律后果由我方承擔(dān)。 委托期限： 。 代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。 附：委托代理人身份證復(fù)印件 申請人： (蓋單位章 ) 法定代表人： (簽字 ) 身份證號碼： 委托代理人： (簽字 ) 身份證號碼： 年 月 日 34 四、聯(lián)合體協(xié)議書 （如有時，格式可以擴展） 牽頭人 (全稱 )： 聯(lián)合體成員一 (全稱 )： 聯(lián)合體成員二 (全稱 )： 本協(xié)議書各方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，共同愿意組成聯(lián)合體，實施、完成合同內(nèi)容?，F(xiàn)就下列有關(guān)事宜，訂立本協(xié)議書。 1. 為聯(lián)合體牽頭人， 為聯(lián)合體成員； 2．聯(lián)合體內(nèi)部有關(guān)事 項規(guī)定如下： 聯(lián)合體由牽頭人負(fù)責(zé)與采購人聯(lián)系； 合同項目一切工作由聯(lián)合體牽頭人負(fù)責(zé)組織，由聯(lián)合體各方按內(nèi)部劃分比例或內(nèi)容具體實施； 聯(lián)合體將嚴(yán)格按照磋商文件的各項要求，切實執(zhí)行一切合同文件，按照內(nèi)部劃分的職責(zé)，各自承擔(dān)自身的責(zé)任和風(fēng)險； 聯(lián)合體內(nèi)部各自按下列分工負(fù)責(zé)本項目施工工作： 牽頭人 ( )承擔(dān)本項目的 工作，聯(lián)合體成員一( )主要承擔(dān)本項目的 工作，聯(lián)合體成員二( )主要承擔(dān)本項目的 工作； 聯(lián)合體牽頭人關(guān)于本項目簽署的資料、承諾、與采購人達(dá)成的意向等，其他聯(lián)合體成員均予以認(rèn)可。 。 4．本協(xié)議書自簽署之日起生效，至各方履行完合同全部義務(wù)后自行失效，并隨合同的終止而終止。 5．本協(xié)議書正本一式 份，聯(lián)合體成員各執(zhí)一份，送交采購人一份；副本一式 份，聯(lián)合體成員各執(zhí) 份。 35 牽頭人名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 聯(lián)合體成員一名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 聯(lián)合體成員一名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 注：該聯(lián)合體協(xié)議書如 有授權(quán)委托人簽字，應(yīng)附其授權(quán)委托書。 36 五、申請人基本情況表 申請人名稱 注冊地址 郵政編碼 聯(lián)系方式 聯(lián)系人 電話 傳真 網(wǎng)址 組織結(jié)構(gòu) 法定代表人 姓名 技術(shù)職稱 電話 成立時間 員工總數(shù) 營業(yè)執(zhí)照號 其中： 高級職稱人員 注冊資金 中級職稱人員 開戶銀行 初級職稱人員 賬號 技工 經(jīng)營范圍 備注 備注：本表應(yīng)附申請人營業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證副本、組織機構(gòu)代碼證副本（或上述三證合一的營業(yè)執(zhí)照副本）及信譽、資質(zhì)證 書副本、銀行資信等相關(guān)材料的復(fù)印件等證明文件 (組成聯(lián)合體的，應(yīng)提供聯(lián)合體各方的申請人基本情況表及相關(guān)證明文件 )。 37 六、近年財務(wù)狀況表 指標(biāo)名稱 2022 年度 2022 年度 備注 資產(chǎn)負(fù)債率（ %） 凈資產(chǎn)負(fù)債率（ %） ? 備注：本表應(yīng)附近兩年經(jīng)審計的財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表、利潤表和財務(wù)情況說明書等的復(fù)印件 (組成聯(lián)合體的，應(yīng)提供聯(lián)合體全部成員的 )。 38 七、近年類似項目表 合同簽訂年份 項目名稱 總投資（萬元） 主要指標(biāo)（運作模式、年限、目前進展 情況等） 承擔(dān)內(nèi)容（投資或建設(shè)或運營） 采購人名稱及聯(lián)系方式 備注 備注：本表應(yīng)附類似項目合同復(fù)印件等相關(guān)證明材料 (組成聯(lián)合體的，聯(lián)合體成員如有，應(yīng)全部提供 )。 39 八、投融資初步方案及能力說明 本投融資初步方案及 能力說明由各申請人根據(jù)自身情況編制，但至少應(yīng)包括：良好的銀行資信和不低于項目投資額的投融資能力的證明文件。 40 九、聲明 我公司鄭重聲明：參加本次政府采購活動前 3 年內(nèi)，我公司在經(jīng)營活動中沒有因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰，沒有被主管部門列入黑名單。 申請人名稱 (蓋章 )： 法定代表人（簽字）： 日期： 41 十、其他 申請人認(rèn)為其他需要說明自身實力的榮譽或文件。