【正文】 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目 一期工程 采購(gòu)社會(huì)資本方 資格預(yù)審申請(qǐng)文件 申請(qǐng)人： (蓋單位章 ) 法定代表人或其委托代理人： (簽字 ) 年 月 日 30 目 錄 一、資格預(yù)審申請(qǐng)函 二、法定代表人身份證明 三、授權(quán)委托書(shū) 四、聯(lián)合體協(xié)議書(shū) (如有時(shí) ) 五、申請(qǐng)人基本情況表 六、近年財(cái)務(wù)狀況表 七、近年類似項(xiàng)目表 八、投融資初步方案及能力說(shuō)明 九、聲明 十、其他 31 一、資格預(yù)審申請(qǐng)函 (采購(gòu)人名稱 )： 按照 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目 一期工程采購(gòu)社會(huì)資本方 資格預(yù)審文件的要求，我方（申請(qǐng)人，下同）遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)文件及有關(guān)資料，用于貴方 (采購(gòu)人，下同 )審查我方參加 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目一期工程采購(gòu)社會(huì)資本方 (項(xiàng)目名稱 )競(jìng)爭(zhēng)性磋商活動(dòng)的資格。 我方在此聲明，所遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)文件及有關(guān)資料內(nèi)容完整、真實(shí)和準(zhǔn)確，且不存在第二章“申請(qǐng)人須知”第 項(xiàng)規(guī)定的任何一種情 形， 經(jīng)采購(gòu)人調(diào)查后，如發(fā)現(xiàn)我方所報(bào)內(nèi)容與實(shí)際不符，將被取消 競(jìng)爭(zhēng)性磋商 資格，一切責(zé)任由我方自負(fù) 。 我方已完全審閱資格預(yù)審文件中的各項(xiàng)需求，包括澄清及修改文件，我方完全理解并同意放棄對(duì)資格預(yù)審文件內(nèi)容的不明和誤解的權(quán)力，資格預(yù)審文件最終解釋權(quán)歸采購(gòu)人。 我方的資格預(yù)審申請(qǐng)文件包含第二章“申請(qǐng)人須知”第 項(xiàng)規(guī)定的全部?jī)?nèi)容。 在確定我方為正式 競(jìng)爭(zhēng)性磋商申請(qǐng) 人后，我方愿意接受 競(jìng)爭(zhēng)性磋商 文件要求參加 競(jìng)爭(zhēng)性磋商 。 我方愿意承擔(dān)該項(xiàng)目的采購(gòu)代理費(fèi)。 申請(qǐng)人： (蓋單位章 ) 法定代表人或其委托代理人： (簽字 ) 電話： 傳真： 申請(qǐng)人地址： 年 月 日 32 二、法定代表人身份證明 申請(qǐng)人名稱： 單位性質(zhì)： 成立時(shí)間： 年 月 日 經(jīng)營(yíng)期限： 姓名： 性別 年齡： 職務(wù) : 系 （申請(qǐng)人名稱）的法定代表人。 特此證明。 附：法定代表人的身份證復(fù)印件 申請(qǐng)人： (蓋單位章 ) 年 月 日 33 三、授權(quán)委托書(shū) 本人 (姓名 )系 （ 申請(qǐng)人名稱 )的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名 )為我方代理 人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、遞交、撤回、修改 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目 一期工程采購(gòu)社會(huì)資本方 （項(xiàng)目名稱 )資格預(yù)審申請(qǐng)文件，其法律后果由我方承擔(dān)。 委托期限： 。 代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。 附：委托代理人身份證復(fù)印件 申請(qǐng)人： (蓋單位章 ) 法定代表人： (簽字 ) 身份證號(hào)碼： 委托代理人： (簽字 ) 身份證號(hào)碼： 年 月 日 34 四、聯(lián)合體協(xié)議書(shū) （如有時(shí)，格式可以擴(kuò)展） 牽頭人 (全稱 )： 聯(lián)合體成員一 (全稱 )： 聯(lián)合體成員二 (全稱 )： 本協(xié)議書(shū)各方遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，共同愿意組成聯(lián)合體，實(shí)施、完成合同內(nèi)容?，F(xiàn)就下列有關(guān)事宜，訂立本協(xié)議書(shū)。 1. 為聯(lián)合體牽頭人， 為聯(lián)合體成員； 2．聯(lián)合體內(nèi)部有關(guān)事 項(xiàng)規(guī)定如下： 聯(lián)合體由牽頭人負(fù)責(zé)與采購(gòu)人聯(lián)系； 合同項(xiàng)目一切工作由聯(lián)合體牽頭人負(fù)責(zé)組織，由聯(lián)合體各方按內(nèi)部劃分比例或內(nèi)容具體實(shí)施； 聯(lián)合體將嚴(yán)格按照磋商文件的各項(xiàng)要求，切實(shí)執(zhí)行一切合同文件，按照內(nèi)部劃分的職責(zé)，各自承擔(dān)自身的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)； 聯(lián)合體內(nèi)部各自按下列分工負(fù)責(zé)本項(xiàng)目施工工作： 牽頭人 ( )承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作，聯(lián)合體成員一( )主要承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作，聯(lián)合體成員二( )主要承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作； 聯(lián)合體牽頭人關(guān)于本項(xiàng)目簽署的資料、承諾、與采購(gòu)人達(dá)成的意向等，其他聯(lián)合體成員均予以認(rèn)可。 。 4．本協(xié)議書(shū)自簽署之日起生效，至各方履行完合同全部義務(wù)后自行失效，并隨合同的終止而終止。 5．本協(xié)議書(shū)正本一式 份，聯(lián)合體成員各執(zhí)一份，送交采購(gòu)人一份；副本一式 份，聯(lián)合體成員各執(zhí) 份。 35 牽頭人名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 聯(lián)合體成員一名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 聯(lián)合體成員一名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 注：該聯(lián)合體協(xié)議書(shū)如 有授權(quán)委托人簽字，應(yīng)附其授權(quán)委托書(shū)。 36 五、申請(qǐng)人基本情況表 申請(qǐng)人名稱 注冊(cè)地址 郵政編碼 聯(lián)系方式 聯(lián)系人 電話 傳真 網(wǎng)址 組織結(jié)構(gòu) 法定代表人 姓名 技術(shù)職稱 電話 成立時(shí)間 員工總數(shù) 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 其中： 高級(jí)職稱人員 注冊(cè)資金 中級(jí)職稱人員 開(kāi)戶銀行 初級(jí)職稱人員 賬號(hào) 技工 經(jīng)營(yíng)范圍 備注 備注：本表應(yīng)附申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證副本、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本（或上述三證合一的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本）及信譽(yù)、資質(zhì)證 書(shū)副本、銀行資信等相關(guān)材料的復(fù)印件等證明文件 (組成聯(lián)合體的，應(yīng)提供聯(lián)合體各方的申請(qǐng)人基本情況表及相關(guān)證明文件 )。 37 六、近年財(cái)務(wù)狀況表 指標(biāo)名稱 2022 年度 2022 年度 備注 資產(chǎn)負(fù)債率（ %） 凈資產(chǎn)負(fù)債率（ %） ? 備注：本表應(yīng)附近兩年經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表、利潤(rùn)表和財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書(shū)等的復(fù)印件 (組成聯(lián)合體的，應(yīng)提供聯(lián)合體全部成員的 )。 38 七、近年類似項(xiàng)目表 合同簽訂年份 項(xiàng)目名稱 總投資（萬(wàn)元） 主要指標(biāo)（運(yùn)作模式、年限、目前進(jìn)展 情況等） 承擔(dān)內(nèi)容（投資或建設(shè)或運(yùn)營(yíng)） 采購(gòu)人名稱及聯(lián)系方式 備注 備注：本表應(yīng)附類似項(xiàng)目合同復(fù)印件等相關(guān)證明材料 (組成聯(lián)合體的，聯(lián)合體成員如有，應(yīng)全部提供 )。 39 八、投融資初步方案及能力說(shuō)明 本投融資初步方案及 能力說(shuō)明由各申請(qǐng)人根據(jù)自身情況編制，但至少應(yīng)包括：良好的銀行資信和不低于項(xiàng)目投資額的投融資能力的證明文件。 40 九、聲明 我公司鄭重聲明：參加本次政府采購(gòu)活動(dòng)前 3 年內(nèi)，我公司在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有因違法經(jīng)營(yíng)受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷(xiāo)許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰，沒(méi)有被主管部門(mén)列入黑名單。 申請(qǐng)人名稱 (蓋章 )： 法定代表人（簽字）： 日期： 41 十、其他 申請(qǐng)人認(rèn)為其他需要說(shuō)明自身實(shí)力的榮譽(yù)或文件。