【正文】 神經(jīng)及甲狀旁腺。2．頸A鞘上起顱底，下續(xù)縱隔，在頸部兩側(cè)。鞘內(nèi)全長有頸內(nèi)V、迷走N，鞘內(nèi)上部有頸內(nèi)A、下部有頸總A。3． 由頸長肌、前斜角肌、鎖骨下A第一段圍成的三角。三角內(nèi)主要有椎血管、甲狀腺下動(dòng)脈、頸交感干及頸胸N節(jié)。4．位于脊柱頸部、頸深肌群與椎前筋膜之間。5．位于左頸根部左斜角肌處的淋巴結(jié)。當(dāng)食管下部癌或胃癌轉(zhuǎn)移時(shí)，常可累及該淋巴結(jié)。6． 由頸上、中、下交感干N節(jié)及其節(jié)間支組成，位于脊柱兩側(cè)，椎前筋膜深面。7． 第一頸N前支部分纖維先隨舌N行走，后離開舌N形成頸袢上根，來自第3頸N前支的部分纖維組成頸袢下根，上、下兩根在頸A鞘表面合成頸袢。8．頸叢皮支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處穿出頸筋膜，此處稱神經(jīng)點(diǎn)，是頸叢皮支阻滯麻醉部位。9．即頸筋膜淺層，上附頭頸交界線，向下附于頸、胸、上肢交界線，并包繞兩側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌，形成一個(gè)完整的封套結(jié)構(gòu)。即第六頸椎橫突前結(jié)節(jié)，平環(huán)狀軟骨弓。頸總動(dòng)脈行其前方。二、單項(xiàng)選擇題：C B A A B A E E D E 1E 1B 1B 1D 1E 1A 1B 1C 1C B 2B 2E 2A 2C 2E 2B 2E 2C 2E E 3C 3C 3B 3A 3D 3C 3E 3E 3E D三、問答題1． 常在第35氣管軟骨處作氣管切開；頭應(yīng)嚴(yán)格保持正中位置，因?yàn)轭^轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，氣管也隨之轉(zhuǎn)向同側(cè)，而食管轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；頭應(yīng)盡量后仰，因?yàn)檠鲱^或低頭時(shí)，氣管可上；幼兒作氣管切開時(shí)切口不應(yīng)低于第5氣管軟骨環(huán)，因?yàn)橛變旱男叵?、左頭臂V和主動(dòng)脈弓等，常高出胸骨頸V切跡達(dá)氣管頸部前面。2． 皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、胸骨上間隙及其內(nèi)的V弓、舌骨下肌群、氣管前筋膜及間隙、甲狀腺峽及其下方的甲狀腺下V和奇V叢以及可能存在的甲狀腺最下A、氣管頸段；頸長肌、脊柱；頸交感干；甲狀腺側(cè)葉、頸A鞘及其內(nèi)容物。3． 在起始處，頸外A位于頸內(nèi)A的前內(nèi)側(cè)；頸內(nèi)A在頸部沒有分支，頸外A在頸部有分支。4． 由乳突尖與下頜角連線的中點(diǎn)，右側(cè)至右胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)至左鎖骨上小窩作一連線，該線以甲狀軟骨上緣為界，上段為頸外A的體表投影，下段為頸總A的體表投影。右側(cè)自右胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)自左鎖骨上小窩向外上至鎖骨上緣中點(diǎn)畫一弓形線，弓形線的最高點(diǎn)距鎖骨上緣約1cm，即為鎖骨下A的體表投影。5． 角淋巴結(jié)位于二腹肌后腹與頸內(nèi)V交角處，是鼻咽部、腭扁桃體、舌根部的癌轉(zhuǎn)移較早累及的淋巴結(jié)群；頸內(nèi)V肩胛舌骨肌淋巴結(jié)位于頸內(nèi)V與肩胛舌骨肌中間腱交角處，舌尖部的癌首先轉(zhuǎn)移到該淋巴結(jié)；Virchow位于左頸根部左斜角肌處，當(dāng)食管下部癌或胃癌轉(zhuǎn)移時(shí)，?？衫奂霸摿馨徒Y(jié)。6． 形態(tài)：呈H形，分為兩側(cè)葉與中間的峽，70%的人從峽向上伸出錐狀葉。被膜：假被膜即鞘，由氣管前筋膜形成，真被膜即纖維囊，由甲狀腺外膜形成，二者之間的間隙為囊鞘間隙，內(nèi)有血管、神經(jīng)、及甲狀旁腺等；位置：側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上至甲狀軟骨中部，下至第六氣管軟骨，峽位于第24氣管軟骨前方；毗鄰：前面由淺入深有：皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜；兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉與氣管、咽與食管及喉返N；側(cè)葉的后外側(cè)鄰頸動(dòng)脈鞘及頸交感干；峽的后面鄰24氣管軟骨環(huán)。7． 甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)的外支伴行向前下方，喉上神經(jīng)外支離開甲狀腺上動(dòng)脈彎向內(nèi)側(cè)；甲狀腺下動(dòng)脈在行至甲狀腺側(cè)葉中、下1/3交界處的后方與喉返神經(jīng)相交，左喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動(dòng)脈后方與之交叉，右喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動(dòng)脈前方或甲狀腺下動(dòng)脈的兩分支間與其交叉。局麻下進(jìn)行手術(shù)，并重復(fù)檢查病人的發(fā)音，避免損傷喉的支配神經(jīng)；靠近頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈；保留腺體背面的完整性。8． 迷走N在頸A鞘內(nèi)位于頸內(nèi)A、V之間的后方下降；副N先在頸內(nèi)A、V之間行走，后越頸內(nèi)V表面行向后外方；舌下N經(jīng)頸內(nèi)、外A表面行向前下方；喉上神經(jīng)經(jīng)頸內(nèi)、外A深面行向前下方。9． 為上、下兩對扁圓形小體，呈棕黃色或淡紅色，位于甲狀腺側(cè)葉的后方，真假被膜之間，有時(shí)可位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或被膜外氣管周圍的結(jié)締組織中，一般上甲狀旁腺多位于甲狀腺側(cè)葉上、中份交界處的后方，下甲狀旁腺多位于側(cè)葉下/3的后方。應(yīng)保留甲狀腺體背面的完整性；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)在其主干，使其分支與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，以保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)。10． 位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面，由第35頸神經(jīng)組成，向內(nèi)下方斜降下行；其前方有胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌中間腱、頸內(nèi)V、頸橫A和肩胛上A；左側(cè)前方還鄰接胸導(dǎo)管弓；內(nèi)側(cè)有頸升A上行。該N在頸根部經(jīng)胸膜頂?shù)那皟?nèi)側(cè)，迷走N的外側(cè)，穿鎖骨下A、V之間進(jìn)入胸腔。經(jīng)肺根前方，在心包與縱隔胸膜之間下降到膈，其運(yùn)動(dòng)纖維支配膈的運(yùn)動(dòng)。副膈N的出現(xiàn)率為48%，多起自頸5，在膈N的外側(cè)下行，經(jīng)鎖骨下V的后方進(jìn)入胸腔。多數(shù)在鎖骨下V的后方與膈N結(jié)合。167。5 胸部參考答案一、 名詞解釋：臟胸膜和壁胸膜在肺根下方相互移行的雙層胸膜構(gòu)成肺韌帶，有固定肺的作用。在壁胸膜返折處，即使深吸氣肺也不能伸入其間，這些部位的胸膜腔稱胸膜隱窩。出入肺門的主支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管動(dòng)脈、支氣管靜脈、淋巴管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞構(gòu)成肺根。被覆于肺尖上方的壁胸膜稱為胸膜頂，其上緣高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2－3cm。兩側(cè)胸膜前界在第2－4胸肋關(guān)節(jié)高度靠攏，上段彼此分開而形成的三角形無胸膜區(qū)稱為胸腺區(qū)。二、單項(xiàng)選擇題：C D E A C C?。?、E C C D 1C 1C 1E 1C 1C三、問答題：胸前外側(cè)壁（肩胛線外側(cè)）：皮膚、淺筋膜、胸壁肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、肋間最內(nèi)肌、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。 2) 胸后壁（肩胛線內(nèi)側(cè)）：皮膚、淺筋膜、背部肌、肋間外肌、肋間內(nèi)膜、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。2． 鎖骨中線 腋中線 肩胛線 脊柱肺下界 第6肋 第8肋 第10肋 第11胸椎棘突胸膜下界第8肋 第10肋 第11肋 第12胸椎3．1)腋淋巴結(jié)分組:外側(cè)淋巴結(jié)、胸肌淋巴結(jié)、肩胛下淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)、尖淋巴結(jié) 2）乳房的主要引流途徑：（1）外側(cè)部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴結(jié)；（2）上部的淋巴管注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)；（3）內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)；（4）深部的淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)。（5）內(nèi)側(cè)部的淺淋巴管與對側(cè)乳房淋巴管交通；（6）內(nèi)下部的淋巴管通過腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管交通。4．1）參與構(gòu)成肺根的結(jié)構(gòu)：主支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管動(dòng)脈、支氣管靜脈、淋巴管和神經(jīng)。 2）排列關(guān)系：（1）自前而后：肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管；（2）自上而下：左肺根：肺動(dòng)脈、支氣管、肺靜脈；右肺根：支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈 3）毗鄰：肺根前方有膈神經(jīng)和心包膈血管，后方有迷走神經(jīng)，下方連有肺韌帶。右肺根后上方有奇靜脈弓勾繞，左肺根上方有主動(dòng)脈弓跨過。：前方有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、右肺動(dòng)脈、食管前叢、心包、左心房和膈。后方有食管后叢、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈和右肋間動(dòng)脈。左側(cè)有左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管上段。右側(cè)有奇靜脈弓。167。6 腹部參考答案一、名詞解釋在臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)（約臍以下45cm）處，腹內(nèi)斜肌腱膜和腹橫肌腱膜伸向腹直肌的前方，因此無腹直肌鞘后層，而在此處形成一弧形的游離下緣，即稱之。腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端有小部分纖維由恥骨結(jié)節(jié)向下后外側(cè)轉(zhuǎn)折形成腔隙韌帶，也稱陷窩韌帶。在腹直肌下部的外側(cè)緣附近，腹橫肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱互相融合，構(gòu)成腹股溝鐮，亦稱聯(lián)合腱。腸系膜的系膜緣處的腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角。由膽囊管、肝總管和肝下面三者組成的三角。腸系膜上、下動(dòng)脈各結(jié)腸支在結(jié)腸內(nèi)緣均相互吻合，在近結(jié)腸邊緣形一個(gè)動(dòng)脈弓，稱邊緣動(dòng)脈。由纖維組織和肌組織構(gòu)成，位于十二指腸上襞右上方深部，從十二指腸空腸曲上面向上連至右膈腳，亦稱十二指腸懸肌或Treitz韌帶。膽總管十二指腸壁段斜穿十二指腸降部中份的后內(nèi)側(cè)壁，與胰管匯合后略呈膨大，形成肝胰壺腹，又稱Vater壺腹。位于腹后壁，介于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上起膈、下至骶骨岬，兩側(cè)向外連于腹膜外筋膜。在肝膈面腔靜脈溝的上部，肝左、中間、肝右靜脈出肝處稱第二肝門。二、 單項(xiàng)選擇題 6..D 三、問答題 張于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)間的腱膜增厚，形成腹股溝韌帶；腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端有小部分纖維由恥骨結(jié)節(jié)向下后方，并向外側(cè)轉(zhuǎn)折形成腔隙韌帶（陷窩韌帶）；腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)，附于恥骨梳，構(gòu)成恥骨梳韌帶；腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方有一三角形的裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）。裂隙的內(nèi)上部纖維為內(nèi)側(cè)腳，外下部纖維為外側(cè)腳，外側(cè)腳有部分纖維經(jīng)精索深面向內(nèi)上方反折至腹白線，并與對側(cè)的纖維相接，稱返轉(zhuǎn)韌帶或Colles韌帶；此外，腹外斜肌腱膜還參與構(gòu)成腹直肌鞘前壁和腹白線。并與之平行，長約45cm。腹股溝管內(nèi)口（深環(huán)、腹環(huán)），為腹橫筋膜隨精索向外突出而形成的一個(gè)卵圓形裂隙。腹股溝管外口（淺環(huán)、皮下環(huán)），為腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的一個(gè)三角形裂隙。前壁大部由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，外上方有腹內(nèi)斜肌最下部的肌纖維參與構(gòu)成；后壁由腹橫筋膜和聯(lián)合腱構(gòu)成；上壁由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的游離下緣及其延續(xù)的聯(lián)合腱構(gòu)成；下壁為腹股溝韌帶。男性管內(nèi)有精索通過，女性管內(nèi)有子宮圓韌帶通過。胃左A起于腹腔干，行于肝胃韌帶內(nèi)，胃右A起于肝固有A，也可起于肝固有A左支、肝總A或胃十二指腸A，行于肝胃韌帶內(nèi)；胃網(wǎng)膜右A，發(fā)自胃十二指腸A，在大網(wǎng)膜前2層腹膜內(nèi)；胃網(wǎng)膜左A，起于脾A，經(jīng)胃脾韌帶進(jìn)入大網(wǎng)膜前2層腹膜間；胃短A，起于脾A，經(jīng)胃脾韌帶走行；胃后A，起于脾A，經(jīng)胃膈韌帶走行。介于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間，被肝分為上、下間隙。肝上間隙借鐮狀韌帶和左三角韌帶分為右肝上間隙、左肝上前間隙和左肝上后間隙；肝下間隙以肝圓韌帶分為右肝下間隙和左肝下間隙，左肝下間隙又被小網(wǎng)膜和胃分成左肝下前間隙和左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）。此外，還有位于膈與肝裸區(qū)之間的膈下腹膜外間隙。腎位于脊柱兩側(cè)，貼附于腹后壁，右腎上端平第12胸椎，下端平第3腰椎；左腎上端平11胸椎，下端平第2腰椎。上方：腎上腺；內(nèi)下方：腎盂和輸尿管；左腎內(nèi)側(cè)為腹主A，右腎內(nèi)側(cè)為下腔V；內(nèi)后方為腰交感干；左腎前方為胃后壁、胰、空腸袢及結(jié)腸左曲；右腎前方為肝右葉和結(jié)腸右曲；腎后面與膈相鄰，并借膈與胸膜腔相鄰，后面還有肋下血管、神經(jīng)、腰大肌、生殖股神經(jīng)、腰方肌、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。十二指腸降部前方：橫結(jié)腸及其系膜，肝右前葉和小腸袢；后方：右腎門、右腎血管及右輸尿管；內(nèi)側(cè)：胰頭、胰管及膽總管；外側(cè)：結(jié)腸右曲。十二指腸水平部前方：前方的右側(cè)份與小腸袢相鄰，左側(cè)份有腸系膜根和其中的腸系膜上動(dòng)、靜脈跨過；后方有右輸尿管、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈；上方鄰胰頭及其鉤突。皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外組織（腹膜外脂肪、腹膜外筋膜）、壁層腹膜。 位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過第2腰椎前方，居網(wǎng)膜囊后面。胰頭前面有橫結(jié)腸系膜根越過并與空腸相鄰；后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管；十二指腸從上方、右側(cè)和下方呈“C”形環(huán)繞。胰頸的后面有腸系膜上靜脈通過，并與脾靜脈在胰頸后面匯合成肝門靜脈。位于腹后壁，介于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上起膈、下至骶骨岬，兩側(cè)向外連于腹膜外筋膜。此間隙上經(jīng)腰肋三角與后縱隔相通，下與盆腔腹膜后間隙延續(xù)。腹膜后隙內(nèi)有腎、腎上腺、輸尿管、腹部大血管、神經(jīng)和淋巴管等重要結(jié)構(gòu)。大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。肝膈面左、右肋弓間的部分與腹前壁相貼，右半部借膈與右肋膈隱窩、右肺底相鄰，左半部借膈與心膈面相鄰，后緣近左縱溝處與食管相接觸。肝臟面有膽囊窩容納膽囊、腔靜脈溝通過下腔靜脈、右腎上腺、右腎、十二指腸上部、幽門、胃前面小彎側(cè)和結(jié)腸右曲。１、 脾位于左季肋區(qū)的肋弓深處。脾后上端（極）平左第9肋的上緣，距后正中線45cm；脾前下端（極）平左側(cè)第11肋，達(dá)腋中線，其長軸與左第10肋平行。毗鄰：脾膈面與膈、膈結(jié)腸韌帶接觸；臟面前上份與胃底相貼，后下份與左腎、左腎上腺為鄰；脾門鄰近胰尾。有關(guān)韌帶：胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶。12胃左、右淋巴結(jié)，輸出管注入腹腔淋巴結(jié)；胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)，輸出管注入脾淋巴結(jié)；胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)，輸出管回流至幽門下淋巴結(jié)；賁門淋巴結(jié)，注入腹腔淋巴結(jié)；幽門上、下淋巴結(jié)，其輸出管注入腹腔淋巴結(jié)；脾淋巴結(jié)，通過胰上淋巴結(jié)匯入腹腔淋巴結(jié)；其他途徑：胃的淋巴管與鄰近器官有廣泛聯(lián)系，故胃癌細(xì)胞可向鄰近器官轉(zhuǎn)移。另外，還可通過食管的淋巴管和胸導(dǎo)管末段逆流至左鎖骨上淋巴結(jié)。25