【正文】 衛(wèi)科。 五、醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告及處置流程 發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》并上報(bào)相應(yīng)的主管職能部門，夜間及節(jié)假日可電話先報(bào)告總值班。 各主管職能部門在接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)療安全不良事件處置表》，對(duì)上報(bào)事件進(jìn)行分析、反饋，提出解決方案并落實(shí)；若事件情節(jié)嚴(yán)重立即上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)或領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定相應(yīng)整改措施，督促科室、護(hù)理單元落實(shí)。 各主管職能部門按月將收到的不良事件報(bào)告單匯總報(bào)給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門。并通過(guò)質(zhì)控科進(jìn)行考核并發(fā)布醫(yī)療安全不良事件通報(bào)。 六、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告時(shí)限 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告按照早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告的原則。一般事件（Ⅲ級(jí)事件或Ⅳ級(jí)事件）報(bào)告時(shí)限為 2448 小時(shí)以內(nèi)上報(bào)；嚴(yán)重不良事件（Ⅰ級(jí)事件或 Ⅱ級(jí)事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在 2448 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》。 七、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 每年由醫(yī)療安全不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)通過(guò)。 1．定期對(duì)收集到的不良報(bào)告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，給予表?yè)P(yáng)。 2．對(duì)提供不良報(bào)告較多的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。 3．對(duì)個(gè)人報(bào)告者保密的前提下給予獎(jiǎng)勵(lì)，并給予不具名的公開表彰，在評(píng)優(yōu)晉升時(shí)給予優(yōu)先和加分。 4．定 期對(duì)及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。 八、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告規(guī)范 按照《遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院）醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》的項(xiàng)目和內(nèi)容及時(shí)完整填寫。 九、醫(yī)療安全不良事件處置規(guī)范 按照《遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院）醫(yī)療安全不良事件處置表》的項(xiàng)目和內(nèi)容及時(shí)完整填寫。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)： （一）、醫(yī)院使用的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，各科室不得自行采購(gòu)。 （二）、設(shè)備科應(yīng)組織遴選生產(chǎn)廠家和經(jīng)營(yíng)企業(yè)，報(bào)醫(yī)院簽訂采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的合同。 （三）、設(shè)備科采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)和索取有關(guān)證件。 由生產(chǎn)廠家訂購(gòu)供貨的，應(yīng)查驗(yàn)和索取《衛(wèi)生許可證》、法定衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行的產(chǎn)品抽檢合格報(bào)告、生產(chǎn)企業(yè)批次檢驗(yàn)合格證等有關(guān)證件。 由經(jīng)銷企業(yè)訂購(gòu)供貨的，除查驗(yàn)和索取前項(xiàng)規(guī)定的證件外，還應(yīng)查驗(yàn)和索取經(jīng)銷單位的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和生產(chǎn)企業(yè)的委托授權(quán)書。 采購(gòu)進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)查驗(yàn)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn) 品注冊(cè)證》。 每次采購(gòu)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)資料，應(yīng)存檔備案。 （四）、設(shè)備科對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，核對(duì)無(wú)誤后方可入庫(kù)。 （五）、設(shè)備科對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)按照規(guī)定要求進(jìn)行登記，屬于高值類的還應(yīng)進(jìn)行溯源性追蹤登記備案。 二、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用： （一）、購(gòu)進(jìn)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)存放于清潔、溫濕度適宜、通風(fēng)良好的庫(kù)房物架上。拆除外包裝后，應(yīng)分類放置于無(wú)菌物品存放間，存放于潔凈防塵的柜內(nèi)。 （二）、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的發(fā)放，嚴(yán) 格實(shí)行以舊換新制度，發(fā)放與回收應(yīng)保持動(dòng)態(tài)一致。 （三）、醫(yī)務(wù)人員在使用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品前，應(yīng)檢查小包裝是否破損、失效、霉變，產(chǎn)品是否缺損，標(biāo)識(shí)是否清楚等，無(wú)可疑現(xiàn)象方可使用。 （四）、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品在使用中，若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)做好詳細(xì)記錄，及時(shí)留取并封存樣本送檢，在 24 小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告院感科和設(shè)備科備案處理。 （五）、各科室發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用， 24 小時(shí)內(nèi)向設(shè)備科報(bào)告，不得自行作退、換貨處理。 三、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的用后處理： （一）、各科室一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的用后處理，要有專人負(fù)責(zé)。 （二）、用后的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)在使用科室就地按規(guī)定進(jìn)行初步消毒、毀形。 （三）、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品在使用科室消毒毀形后，統(tǒng)一送交供應(yīng)室集中處理，按照規(guī)定要求登記造冊(cè)，并做好交接簽字。 （四）、供應(yīng)室按相關(guān)規(guī)定，將使用后的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品移交相關(guān)部門處理。 （五）、任何科室和個(gè)人，不得將使用后的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品丟棄、出售、贈(zèng)送，不得混入普通生活垃圾中，不得任其流失，否則，追究相關(guān)人員責(zé)任，嚴(yán)肅處理。 四、院感科、護(hù)理部按季度對(duì)各科室一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的保管、使用、用后處理情況進(jìn)行至少一次的抽查，并將抽查結(jié)果登記備案。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料管理制度 Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料主要是指植入類、介入類、高值管理類的材料，由于其對(duì)患者的生命支持或生活質(zhì)量的改善特別重要，所以，加強(qiáng)對(duì)Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料的管理尤為重要。 一、材料的計(jì)劃和購(gòu)入 （一）、由于Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料使用一般屬于非急診產(chǎn)品，并且其價(jià)值昂貴，儲(chǔ)存與管理要求高，原則上不列為庫(kù)存品，采取“既用則購(gòu)”方式。 （二）、通過(guò)招標(biāo)（包括網(wǎng)購(gòu)產(chǎn)品）確定品牌與配送企業(yè)，簽定購(gòu)貨合同。根據(jù)患者的《知情同意》簽字確認(rèn)許可后訂購(gòu)。 二、醫(yī)療材料的驗(yàn)收和使用 （一）、醫(yī)療材料配送企業(yè)送到醫(yī)院設(shè)備科庫(kù)房或特 定的專業(yè)科室時(shí)，均必須執(zhí)行嚴(yán)格的驗(yàn)收（包括實(shí)物與資料）、核實(shí)登記或核實(shí)后共同簽字確認(rèn)，并及時(shí)辦理入庫(kù)、出庫(kù)手續(xù)。需要再次配送的醫(yī)療材料，由醫(yī)院安排的專人負(fù)責(zé)送達(dá)，并做好交接簽字確認(rèn)。 （二）、交接手續(xù)應(yīng)包括：領(lǐng)用與配送產(chǎn)品的品名、數(shù)量、外包裝、產(chǎn)品質(zhì)量等是否符合，合格證等是否齊全。 （三）、使用科室使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)將產(chǎn)品合格證妥善保存并貼于對(duì)應(yīng)的病歷中，并填好《特定衛(wèi)生材料使用追蹤登記表》，并回執(zhí)到設(shè)備科庫(kù)房統(tǒng)一備案管理。 （四）、醫(yī)療材料的采購(gòu)產(chǎn)品發(fā)票必須有庫(kù)房管理人員的簽字認(rèn)可，出庫(kù)清單必須有領(lǐng)用科室負(fù) 責(zé)人或指定管理人員的簽字認(rèn)可。設(shè)備科應(yīng)按衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范 (試行 )》要求，妥善保存相應(yīng)產(chǎn)品的送貨單等原始憑證。 （五）、使用科室在使用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品存在質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止使用，并做好批內(nèi)復(fù)審確認(rèn)，同時(shí)上報(bào)設(shè)備科組織退或換貨處置，或通報(bào)配送企業(yè)備案。 （六）、在執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的所有使用人員均應(yīng)熟練掌握產(chǎn)品的操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守使用，嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。 （七）、對(duì)植入性醫(yī)療器械正常使用中發(fā)生的可疑不良事件，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)省、市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心。 （八）、對(duì)某些貴 重和技術(shù)難度較高的植入性醫(yī)療器械，確需廠家派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，如上臺(tái)參與手術(shù)等，但必須核實(shí)其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 試劑管理制度 一、全院所有試劑，均由設(shè)備科按醫(yī)院招標(biāo)規(guī)定統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，嚴(yán)禁使用科室自行采購(gòu)。 二、設(shè)備科在采購(gòu)試劑時(shí)，結(jié)合檢驗(yàn)或其它檢查儀器設(shè)備實(shí)際情況，選擇質(zhì)量穩(wěn)定可靠的試劑，以保證檢驗(yàn)和檢查結(jié)果的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。所購(gòu)試劑必須資質(zhì)齊全，質(zhì)量合格。 三、常規(guī)試劑的申購(gòu)，應(yīng)以計(jì)劃單形式向設(shè)備科書面請(qǐng)購(gòu)。特殊試劑（如：放免試劑、易制毒試劑、效期極短試劑等），應(yīng)嚴(yán)格控制采購(gòu)量，采購(gòu)時(shí)應(yīng)遵循“多次少量”的原則采購(gòu)。 四、試劑直接送達(dá)使用科室時(shí)，科室收貨人員應(yīng)及時(shí)通知庫(kù)管員到場(chǎng)共同開箱驗(yàn)貨，并核實(shí)證件、票據(jù)和實(shí)物，確認(rèn)符合后簽字。 五、使用科室作好試劑接收登記，特別是有效期、批號(hào)、數(shù)量等，并按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)妥善保存。 六、試劑庫(kù)房應(yīng)整潔衛(wèi)生，物品排放有序，標(biāo)識(shí)明確，需冷凍保存的，必須按規(guī)定保存。嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入試劑庫(kù)房。所有試劑的保存應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)，做好 防盜、防火、防潮、防鼠工作。 七、使用試劑時(shí)，必須仔細(xì)閱讀使用說(shuō)明，按正確方法使用。使用科室不得使用過(guò)期試劑或不符合要求的試劑。在使用劇毒或放免試劑時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。 八、到期未用完的報(bào)廢試劑、正常殘余試劑，應(yīng)當(dāng)按特種廢棄物品進(jìn)行規(guī)范處置，并且有處置的詳細(xì)記錄。嚴(yán)禁隨意傾倒或排放。 九、需要處置廢棄試劑時(shí)，使用科室應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院設(shè)備科、保衛(wèi)科提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)應(yīng)注明試劑廢棄物名稱、數(shù)量等。 十、醫(yī)院設(shè)備、保衛(wèi)科在接到處置申請(qǐng)后仔細(xì)審閱，屬國(guó)家嚴(yán)管的試劑廢棄物，由國(guó)家相關(guān)部門批準(zhǔn)，并接 受指定的處置機(jī)構(gòu)處置；符合規(guī)定且醫(yī)院有能力處置的試劑廢棄物，由醫(yī)院組織處置。 十一、放免試劑用完后，其盛裝容器應(yīng)妥善保管并及時(shí)通知協(xié)約企業(yè)回收，嚴(yán)禁隨意放置或丟棄。 十二、工作人員在進(jìn)行放射性藥品、試劑或儀器操作時(shí)應(yīng)佩帶個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀，做好個(gè)人防護(hù)措施。 十三、在保證完成工作的前提下，盡可能縮短與放射源接觸的時(shí)間。 十四、加強(qiáng)通風(fēng)、排風(fēng)，降低空氣中放射性物質(zhì)的濃度。 十五、利用鉛磚、鉛圍裙、鉛玻璃窗等控制措施，減少患者和工作人員遭受非必要的輻射損害。 十六、定期進(jìn)行工作場(chǎng)所的放射性監(jiān)測(cè)，保證工作場(chǎng)所的放射性劑量在允許范圍之內(nèi)。 十七、檢查治療過(guò)程中所產(chǎn)生的放射性固體廢物應(yīng)先存放十個(gè)半衰期以上的時(shí)間，再作為醫(yī)用垃圾分別進(jìn)行清毒、毀形等處理。 十八、放射性廢水由專門貯存罐收集，存放十個(gè)半衰期后再排放。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 醫(yī)用耗材 驗(yàn)收制度 一、設(shè)備科對(duì)醫(yī)用耗材供應(yīng)商及產(chǎn)品資質(zhì)，按《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收、審核，并將所有相關(guān)證件復(fù)印件存檔備查。驗(yàn)收、審核內(nèi)容包括： 《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》 《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》 《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》 《稅務(wù)登記證》 《醫(yī)療器械注冊(cè)證》及其附件《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)法定代表人委托授權(quán)書 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)法定代表人委托授權(quán)書 銷售人員身份證件 二、供應(yīng)商必須從具有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或具有《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)置，所有擬購(gòu)置的醫(yī)用耗材都必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局審批的有效注冊(cè)證，或相應(yīng)證件否則不予驗(yàn)收；禁止供應(yīng)。 三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療器械管理制度，對(duì)醫(yī)用衛(wèi)生材料、高值醫(yī)用耗材，進(jìn)行采購(gòu)和驗(yàn)收 。驗(yàn)收記錄包括： 產(chǎn)品名稱 規(guī)格型號(hào) 產(chǎn)品批號(hào)（生產(chǎn)日期） 滅菌批號(hào) 產(chǎn)品有效期 購(gòu)貨價(jià)格 購(gòu)貨日期 驗(yàn)收日期 9 驗(yàn)收結(jié)論 驗(yàn)收人員簽字 1滅菌類耗材還要查看滅菌批號(hào)和滅菌失效期，進(jìn)口產(chǎn)品還要查看是否有中文標(biāo)識(shí)，并對(duì)產(chǎn)品信息進(jìn)行登記，按照登記能追溯到每批無(wú)菌器械的進(jìn)貨來(lái)源。 四、嚴(yán)禁各科室、部門將未經(jīng)報(bào)批手續(xù)的醫(yī)用耗材進(jìn)入我院臨床使用。所有醫(yī)用耗材不得由供貨商直接送入醫(yī)技、臨床科室。同時(shí)也不得以任何理由、名義向患者、患者家屬介紹購(gòu)買非我院供應(yīng)的醫(yī)用耗材，患者自購(gòu)的耗 材也不得應(yīng)用于臨床診療。 五、驗(yàn)收合格入庫(kù)的材料，有保管員辦理相關(guān)手續(xù)并通知申購(gòu)科室領(lǐng)用。對(duì)于驗(yàn)收不合格的貨物，保管員要及時(shí)辦理退換貨的事宜，同時(shí)上報(bào)設(shè)備科及通知申購(gòu)科室，以便協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 庫(kù)房管理制度 一、庫(kù)房必須保持干凈整潔，物品擺放整齊。工作做到輕重緩急，積極做好“三滅”、“四防”工作，做好防變質(zhì)的預(yù)見性準(zhǔn)備工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)。 二、加強(qiáng)對(duì)物資的管理，按性質(zhì)分類，上架保管，嚴(yán)防因保管不當(dāng)而造成庫(kù)存損失（如腐蝕、霉變等）。 三、物資入庫(kù)與出庫(kù)，應(yīng)該及時(shí)上賬和下賬，做到賬物相符。各種庫(kù)存貨物，必須建有產(chǎn)品庫(kù)存明細(xì)卡或微機(jī)管理報(bào)警系統(tǒng)（警示的效期、數(shù)量），以便做好退貨、換貨與進(jìn)貨的處置工作。 四、貨物到庫(kù)時(shí)，庫(kù)房管理員要及時(shí)清點(diǎn)驗(yàn)收，采購(gòu)員應(yīng)當(dāng)?shù)綀?chǎng)核實(shí)。驗(yàn)收產(chǎn)品時(shí)必須確認(rèn)批次檢驗(yàn)報(bào)告和驗(yàn)證報(bào)告的符合性，無(wú)批次檢驗(yàn)報(bào)告的拒絕收貨，并將情況及時(shí)反映到設(shè)備科辦公室。 五、 物資賬管理人員 辦理入庫(kù)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審查采購(gòu)到貨物資的品名、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等，如發(fā)現(xiàn)審查內(nèi)容存在差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)反映給采購(gòu)員或科長(zhǎng)，以便及時(shí)處理。 六、原則上持出庫(kù)清單發(fā)貨的程序進(jìn)行，如遇急需情況，可以先打借條發(fā)貨，但應(yīng)及時(shí)催促相關(guān)部門收繳貨物單據(jù)，及時(shí)銷賬。 七、急需醫(yī)療材料配送直接送達(dá)使用科室的，應(yīng)當(dāng)通知庫(kù)管員的到貨認(rèn)可，但科室應(yīng)及時(shí)（不得超過(guò)兩天）到設(shè)備會(huì)計(jì)和庫(kù)管員處辦理入庫(kù)、出庫(kù)手續(xù)。 八、根據(jù)庫(kù)存數(shù)量，原則上做到每周交計(jì)劃一次，特殊醫(yī)療材料臨時(shí)送到庫(kù)房時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知使用科室領(lǐng)取。 十、每年進(jìn)行一次盤存，財(cái)務(wù)科派人監(jiān)督盤點(diǎn)全過(guò)程，力求盤點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于庫(kù)存積壓物資，要及時(shí)進(jìn)行清理并提出處理意見，符合報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)的，按報(bào)廢程序執(zhí) 行。 十一、庫(kù)管員不得私自通知配送商供貨，在嚴(yán)把產(chǎn)品質(zhì)量、證件有效和齊全關(guān)的同時(shí)，不允許無(wú)故刁難配送商，或與配送商進(jìn)行任何形式的談判。簽收送貨單時(shí)應(yīng)當(dāng)核實(shí)貨物的真實(shí)數(shù)量，