【導讀】規(guī)范》進行了第二次修訂與完善。完善了危重患者護理技術規(guī)范，修改了《危重病人風險評估及防范措施表》。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生,準備好病床及搶救物品，并做好患者病情交接。六、對譫妄、躁動和意識障礙的患者，合理使用防護用具，防止意外的發(fā)生。必要時通知家屬，聽取家屬意見。濕度適宜；做好患者及家屬的入院宣教。給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。菌技術，防止逆行感染。者視病情予以灌腸。禁食患者可予以外周靜脈營養(yǎng)。4．及時評估昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即通知醫(yī)生。保暖，避免受涼。

　　

【正文】 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 1 － 1 評價 10 質(zhì) 量 1． 關注舒適，用語規(guī)范，針對性強 2．觀察導管置入局部情況及舒適度 3. 熟練程度、關 注患者舒適，動作規(guī)范 4．完成時間 30 分鐘 6 2 2 一項不合要求 － 2 26 六、 自動洗胃機洗胃技術 (一 )目的 1．通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2．減輕胃粘膜水腫，預防感染。 (二 )實施要點 1．評估： (1) 評估病情，意識狀態(tài)，合作程度。 (2) 解釋洗胃目的，取得患者配合。 (3) 對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。 (4) 評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無損傷、炎癥或者其他情況。 2．操作要點： (1) 連接洗胃機并打開電源。 (2) 患者取合適體位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側 ； 取下患者活動性義齒。 (3) 鋪一次性治療巾于胸前，置彎盤及紗布于口角旁。 (4) 潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取標本送檢。 (5) 每次注入洗胃液 300500 毫升，反復沖洗，直至洗凈為止。 (6) 拔管時將胃管反折或?qū)⑶岸藠A住。 (三 )注意事項 1．插管時動作要輕、快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。 2．患者中毒物質(zhì)不明時， 及時抽取胃內(nèi)容物送檢 ， 應用溫開水或生理鹽水洗胃。 3．洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡，洗出液的顏色、氣味，洗胃過程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。 4．幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后 46 小時或者空腹時進行 ， 并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補液參考。 5．吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃 ， 以免造成胃穿孔。 6．及時準確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程。 7．保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。 27 自動洗胃機洗胃技術評分標準 科室 : 姓名 : 日期 : 主考老師 : 得分 : 項 目 操 作 程 序 標準分 扣分內(nèi)容及標準 扣分 評估 10 自身準 備 1．著裝標準 2．核對執(zhí)行單 2 一項不合格 未核對 － 1 － 1 病人 準備 1．核對，自我介紹，評估患者的病情、意識狀態(tài)及合作程度 2．了解有無插管經(jīng)歷及食道靜脈曲張，告知患者插管的原因，過程，了解患者服用毒物的名稱、劑量、時間等。 3．評估活動性義齒，口腔鼻腔粘膜情況及插管周圍 皮膚情況 8 未作自我介紹 余一項不合格 － 1 － 1 計劃 10 用物 準備 1．洗手、戴口罩 2．檢查各物品：自動洗胃機裝置一套、胃管、 50ml 注射器、石蠟油、棉簽、膠布、別針、紗布、無菌手套、彎盤、吸水管、一次性治療巾 2 塊、溫開水，毛巾，臉盆，洗胃液 4 6 不規(guī)范各 少一件物品 用物未檢查 － 1 － 1 － 2 實施 70 操 作 步 驟 1． 攜用物至床旁，核對 2． 接電源，將兩貯液瓶與洗胃機連接，將三根橡膠管分別與洗胃機的注藥管、沖洗管、污水管連接，注藥管、沖洗管另一端放入洗胃液桶內(nèi)， 排污水管另一端放入污桶內(nèi)，開電源開關，按手吸鍵，將藥液注入機器的盛藥瓶內(nèi)，關電源開關待用 。 3． 患者取合適體位，昏迷者去枕平臥，頭偏向一側。 4．頭下、胸前各墊一次性治療巾，彎盤置于患者口角旁。 5． 有活動性假牙應取下，定劍突位置 6．濕潤清潔鼻腔，戴手套，檢查胃管通暢情況， 潤滑胃管，測量胃管插入的長度，從口腔插入 1015cm，囑患者做吞咽動作，插至所需長度證實胃管在胃內(nèi)后，膠布固定，將胃管和沖洗管另一端連接，別針固定 7． 開電源開關，按手吸鍵吸出胃內(nèi)容物，再按自動鍵自動沖洗、反復多次至洗出液無味澄清。洗 畢，取紗巾包裹并分離胃管，反折拔出。取下別針，去除膠布，撤巾，撤彎盤，脫手套 8．協(xié)助患者漱口，洗臉 9．整理床單位，取舒適體位。 10．將藥管、胃管、污水管放入清水桶中按清洗鍵，自動清洗各管腔，洗畢，取下各管，關機 11．用物整理，分類處理 12．洗手，記錄。必要時送標本 2 14 3 4 4 12 12 2 2 10 2 3 一項不合格各 一項不合格各 一項不合要求各 一項不合格各 未定劍突位子 一項不合格各 未測量長度 一項不合格各 未做各 一項不合要求 一項不合格各 一 項不合格各 一項不合格各 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 1 － 2 － 1 1 － 1 － 1 － 1 － 1 評價 10 質(zhì)量 1． 舉止端莊，態(tài)度嚴謹，關注舒適 2．與病人交流用語規(guī)范，自然，針對性強 3．流程熟練，動作規(guī)范 4．完成時間 20 分鐘 5 2 2 一項不合要求 － 2 28 七、 心電監(jiān)測技術 （ 一 )目的：監(jiān)測患者心率、心律及血壓的變化。 (二 )實施要點 1．評估要點 (1) 評估患者病情、意識狀態(tài)。 (2) 評估患者皮膚狀況。 (3) 對清醒患者，告 知監(jiān)測目的及方法，取得患者配合。 (4) 評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。 2．操作要點 (1) 檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正確。 (2) 清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。 (3) 將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上。按照監(jiān)測儀標識要求貼于正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。 (4) 系好測血壓的袖帶。 (5) 根據(jù)監(jiān)測項目調(diào)節(jié)參數(shù)，設置報警范圍。 3．指導患者 (1) 告知患者不要自行移動或者摘除電極片。 (2) 告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀 附近使用手機 ， 以免干擾監(jiān)測波形。 (3) 指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況 ， 如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。 (三 )注意事項 1．根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。 2．密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。 3．每日定時回顧患者 24 小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。 4．正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。 5．定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。 6．對躁動患者，應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。 7．停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷 開電源。 29 心電監(jiān)測技術評分標準 科室 : 姓名 : 日期 : 主考老師 : 得分 : 項目 操 作 程 序 標準分 扣分內(nèi)容及標準 扣分 評估 10 自身 準備 1． 著裝標準 2． 核對執(zhí)行單 2 一項不整齊 未核對 － 1 － 1 環(huán)境 準備 1．評估病房周圍環(huán)境有無強光照射和電磁波干擾 2 未陳述環(huán)境 － 2 病人 準備 1．核對，自我介紹，解釋目的 2．評估患者目前意識、病情、自理合作能力，肢體活動情況 3．檢查病人 胸前皮膚情況 6 未作自我介紹 一項不合格 － 1 － 1 計劃 10 用物 準備 1．洗手，戴口罩 2．陳述監(jiān)護儀已消毒完好備用狀態(tài) 3．檢查各用物：鹽水紗布、電極片，清潔紗布或紙巾 4 6 不規(guī)范 未檢查用物 少一件物品 － 1 － 2 — 1 實施 70 操 作 步 驟 1．攜用物至床旁、再次核對、解釋 2．連接電源，打開開關，取平臥位或半臥位 3．胸前皮膚鹽水紗布擦試 4．將電極片連接在監(jiān)護儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)護儀標識要求貼于患者胸前正確部位（ A： RA 右鎖骨中線與第二肋間的交點處， B： LA：左鎖骨中 線與第二肋間交點處。 V：左鎖骨中線與左肋緣交點處。D： LL：左下腹偏外， E： RL：右下腹偏外）。避開傷口、起搏器部位，必要時應當避開除顫部位，整理好衣被 5．正確綁好血壓袖帶（下緣距肘窩約 2 橫指，松緊約 1 指） 6．在監(jiān)護儀上先手動測血壓一次，選擇心電監(jiān)護的導聯(lián)Ⅱ，波輻，設置各個監(jiān)測指標合理的上下報警界限，設定測血壓為自動、重復測量的時間 7．觀察病情，記錄各監(jiān)護參數(shù)于治療本上 8．相關知識健康教育：告知病人和家屬不能在監(jiān)護儀周圍使用手機；不要自行移動或摘除電極片，電極片周圍皮膚有癢、痛、紅等情況及時告訴醫(yī)護 人員；不能搬動或調(diào)節(jié)監(jiān)護儀，如出現(xiàn)報警及時報告醫(yī)護人員，不要驚慌；血壓計袖帶會定時自動監(jiān)測血壓等 9．停止監(jiān)護：向患者解釋，取得配合，關機，斷開電源，撤除各種導線及用物，清潔患者粘貼處皮膚，協(xié)助患者取舒適體位 10．整理用物，分類處理 11．洗手，將各參數(shù)記錄在相關的護理單上。 3 3 4 14 6 16 2 8 10 2 2 一項不合要求 一項不合要求 不合要求 一項不合要求各 一項不合要求 未正確綁好袖帶 一項不合要求各 未記錄 少一項未告知各 一項不合要求各 一項不全要求各 未記錄，未洗手 － 1 － 1 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 1 － 1 評價 10 1．舉止端莊，語言溫和 2．關注患者舒適，交流用語規(guī)范，自然，針對性強 3．流程熟練，動作規(guī)范 4．完成時間 5 分鐘 2 6 2 一項不合要求 － 2 30 八、 氧氣吸入技術 (一 )目的：提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。 (二 )實施要點 1．評估患者 (1) 酌情詢問了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。 (2) 評估患者鼻 腔情況。 2．操作要點 (1) 核對醫(yī)囑，做好準備。 (2) 攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取舒適體位。 (3) 用棉簽清潔患者鼻腔。 (4) 將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導管或鼻塞，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 (5) 檢查導管是否通暢，然后將鼻導管或鼻塞輕輕插入患者鼻腔 ， 進行固定。 3．指導患者 (1) 根據(jù)患者病情，指導患者進行有效呼吸。 (2) 告知患者不要自行摘除鼻導管或鼻塞或者調(diào)節(jié)氧流量。 (3) 告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫(yī)護人員 。 (4) 告知患者有關用氧安全知識。 (三 ) 注意事項 1．患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管 (塞 )取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管 (塞 )，再關流量表。 2．持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，定期更換。 3．觀察、評估患者吸氧效果。 31 氧氣筒給氧評分標準 科室： 姓名： 日期 : 主考老師 : 得分： 項目 操 作 程 序 標準分 扣分內(nèi)容及標準 扣分 評估 14 自身 準備 1． 著裝標準 2． 核對執(zhí)行單 4 一項不整齊 未核對 － 1 － 1 環(huán)境 準備 1．給氧環(huán)境安全 2．查看氧氣筒是否有“滿”卡 4 未陳述環(huán)境 未查卡 － 2 － 2 病人 準備 1．自我介紹 2．評估病人：核對、解釋給氧目的、取得病人合作，評估鼻腔情況 3．病人取合適體位 6 一項不合格