【導(dǎo)讀】規(guī)范》進(jìn)行了第二次修訂與完善。完善了危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范，修改了《危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表》。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生,準(zhǔn)備好病床及搶救物品，并做好患者病情交接。六、對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，合理使用防護(hù)用具，防止意外的發(fā)生。必要時(shí)通知家屬，聽取家屬意見。濕度適宜；做好患者及家屬的入院宣教。給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。菌技術(shù)，防止逆行感染。者視病情予以灌腸。禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。4．及時(shí)評(píng)估昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即通知醫(yī)生。保暖，避免受涼。

　　

【正文】 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 1 － 1 評(píng)價(jià) 10 質(zhì) 量 1． 關(guān)注舒適，用語規(guī)范，針對(duì)性強(qiáng) 2．觀察導(dǎo)管置入局部情況及舒適度 3. 熟練程度、關(guān) 注患者舒適，動(dòng)作規(guī)范 4．完成時(shí)間 30 分鐘 6 2 2 一項(xiàng)不合要求 － 2 26 六、 自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃技術(shù) (一 )目的 1．通過實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2．減輕胃粘膜水腫，預(yù)防感染。 (二 )實(shí)施要點(diǎn) 1．評(píng)估： (1) 評(píng)估病情，意識(shí)狀態(tài)，合作程度。 (2) 解釋洗胃目的，取得患者配合。 (3) 對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。 (4) 評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無損傷、炎癥或者其他情況。 2．操作要點(diǎn)： (1) 連接洗胃機(jī)并打開電源。 (2) 患者取合適體位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè) ； 取下患者活動(dòng)性義齒。 (3) 鋪一次性治療巾于胸前，置彎盤及紗布于口角旁。 (4) 潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。 (5) 每次注入洗胃液 300500 毫升，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。 (6) 拔管時(shí)將胃管反折或?qū)⑶岸藠A住。 (三 )注意事項(xiàng) 1．插管時(shí)動(dòng)作要輕、快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。 2．患者中毒物質(zhì)不明時(shí)， 及時(shí)抽取胃內(nèi)容物送檢 ， 應(yīng)用溫開水或生理鹽水洗胃。 3．洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡，洗出液的顏色、氣味，洗胃過程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。 4．幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后 46 小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行 ， 并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。 5．吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃 ， 以免造成胃穿孔。 6．及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程。 7．保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。 27 自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室 : 姓名 : 日期 : 主考老師 : 得分 : 項(xiàng) 目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評(píng)估 10 自身準(zhǔn) 備 1．著裝標(biāo)準(zhǔn) 2．核對(duì)執(zhí)行單 2 一項(xiàng)不合格 未核對(duì) － 1 － 1 病人 準(zhǔn)備 1．核對(duì)，自我介紹，評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度 2．了解有無插管經(jīng)歷及食道靜脈曲張，告知患者插管的原因，過程，了解患者服用毒物的名稱、劑量、時(shí)間等。 3．評(píng)估活動(dòng)性義齒，口腔鼻腔粘膜情況及插管周圍 皮膚情況 8 未作自我介紹 余一項(xiàng)不合格 － 1 － 1 計(jì)劃 10 用物 準(zhǔn)備 1．洗手、戴口罩 2．檢查各物品：自動(dòng)洗胃機(jī)裝置一套、胃管、 50ml 注射器、石蠟油、棉簽、膠布、別針、紗布、無菌手套、彎盤、吸水管、一次性治療巾 2 塊、溫開水，毛巾，臉盆，洗胃液 4 6 不規(guī)范各 少一件物品 用物未檢查 － 1 － 1 － 2 實(shí)施 70 操 作 步 驟 1． 攜用物至床旁，核對(duì) 2． 接電源，將兩貯液瓶與洗胃機(jī)連接，將三根橡膠管分別與洗胃機(jī)的注藥管、沖洗管、污水管連接，注藥管、沖洗管另一端放入洗胃液桶內(nèi)， 排污水管另一端放入污桶內(nèi)，開電源開關(guān)，按手吸鍵，將藥液注入機(jī)器的盛藥瓶?jī)?nèi)，關(guān)電源開關(guān)待用 。 3． 患者取合適體位，昏迷者去枕平臥，頭偏向一側(cè)。 4．頭下、胸前各墊一次性治療巾，彎盤置于患者口角旁。 5． 有活動(dòng)性假牙應(yīng)取下，定劍突位置 6．濕潤(rùn)清潔鼻腔，戴手套，檢查胃管通暢情況， 潤(rùn)滑胃管，測(cè)量胃管插入的長(zhǎng)度，從口腔插入 1015cm，囑患者做吞咽動(dòng)作，插至所需長(zhǎng)度證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，膠布固定，將胃管和沖洗管另一端連接，別針固定 7． 開電源開關(guān)，按手吸鍵吸出胃內(nèi)容物，再按自動(dòng)鍵自動(dòng)沖洗、反復(fù)多次至洗出液無味澄清。洗 畢，取紗巾包裹并分離胃管，反折拔出。取下別針，去除膠布，撤巾，撤彎盤，脫手套 8．協(xié)助患者漱口，洗臉 9．整理床單位，取舒適體位。 10．將藥管、胃管、污水管放入清水桶中按清洗鍵，自動(dòng)清洗各管腔，洗畢，取下各管，關(guān)機(jī) 11．用物整理，分類處理 12．洗手，記錄。必要時(shí)送標(biāo)本 2 14 3 4 4 12 12 2 2 10 2 3 一項(xiàng)不合格各 一項(xiàng)不合格各 一項(xiàng)不合要求各 一項(xiàng)不合格各 未定劍突位子 一項(xiàng)不合格各 未測(cè)量長(zhǎng)度 一項(xiàng)不合格各 未做各 一項(xiàng)不合要求 一項(xiàng)不合格各 一 項(xiàng)不合格各 一項(xiàng)不合格各 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 1 － 2 － 1 1 － 1 － 1 － 1 － 1 評(píng)價(jià) 10 質(zhì)量 1． 舉止端莊，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)注舒適 2．與病人交流用語規(guī)范，自然，針對(duì)性強(qiáng) 3．流程熟練，動(dòng)作規(guī)范 4．完成時(shí)間 20 分鐘 5 2 2 一項(xiàng)不合要求 － 2 28 七、 心電監(jiān)測(cè)技術(shù) （ 一 )目的：監(jiān)測(cè)患者心率、心律及血壓的變化。 (二 )實(shí)施要點(diǎn) 1．評(píng)估要點(diǎn) (1) 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。 (2) 評(píng)估患者皮膚狀況。 (3) 對(duì)清醒患者，告 知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者配合。 (4) 評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。 2．操作要點(diǎn) (1) 檢查監(jiān)測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正確。 (2) 清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。 (3) 將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上。按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼于正確位置，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。 (4) 系好測(cè)血壓的袖帶。 (5) 根據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目調(diào)節(jié)參數(shù)，設(shè)置報(bào)警范圍。 3．指導(dǎo)患者 (1) 告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。 (2) 告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀 附近使用手機(jī) ， 以免干擾監(jiān)測(cè)波形。 (3) 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況 ， 如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。 (三 )注意事項(xiàng) 1．根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。 2．密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。 3．每日定時(shí)回顧患者 24 小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。 4．正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。 5．定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。 6．對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。 7．停機(jī)時(shí)，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷 開電源。 29 心電監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室 : 姓名 : 日期 : 主考老師 : 得分 : 項(xiàng)目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評(píng)估 10 自身 準(zhǔn)備 1． 著裝標(biāo)準(zhǔn) 2． 核對(duì)執(zhí)行單 2 一項(xiàng)不整齊 未核對(duì) － 1 － 1 環(huán)境 準(zhǔn)備 1．評(píng)估病房周圍環(huán)境有無強(qiáng)光照射和電磁波干擾 2 未陳述環(huán)境 － 2 病人 準(zhǔn)備 1．核對(duì)，自我介紹，解釋目的 2．評(píng)估患者目前意識(shí)、病情、自理合作能力，肢體活動(dòng)情況 3．檢查病人 胸前皮膚情況 6 未作自我介紹 一項(xiàng)不合格 － 1 － 1 計(jì)劃 10 用物 準(zhǔn)備 1．洗手，戴口罩 2．陳述監(jiān)護(hù)儀已消毒完好備用狀態(tài) 3．檢查各用物：鹽水紗布、電極片，清潔紗布或紙巾 4 6 不規(guī)范 未檢查用物 少一件物品 － 1 － 2 — 1 實(shí)施 70 操 作 步 驟 1．?dāng)y用物至床旁、再次核對(duì)、解釋 2．連接電源，打開開關(guān)，取平臥位或半臥位 3．胸前皮膚鹽水紗布擦試 4．將電極片連接在監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)護(hù)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸前正確部位（ A： RA 右鎖骨中線與第二肋間的交點(diǎn)處， B： LA：左鎖骨中 線與第二肋間交點(diǎn)處。 V：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)處。D： LL：左下腹偏外， E： RL：右下腹偏外）。避開傷口、起搏器部位，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位，整理好衣被 5．正確綁好血壓袖帶（下緣距肘窩約 2 橫指，松緊約 1 指） 6．在監(jiān)護(hù)儀上先手動(dòng)測(cè)血壓一次，選擇心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)Ⅱ，波輻，設(shè)置各個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理的上下報(bào)警界限，設(shè)定測(cè)血壓為自動(dòng)、重復(fù)測(cè)量的時(shí)間 7．觀察病情，記錄各監(jiān)護(hù)參數(shù)于治療本上 8．相關(guān)知識(shí)健康教育：告知病人和家屬不能在監(jiān)護(hù)儀周圍使用手機(jī)；不要自行移動(dòng)或摘除電極片，電極片周圍皮膚有癢、痛、紅等情況及時(shí)告訴醫(yī)護(hù) 人員；不能搬動(dòng)或調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，如出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，不要驚慌；血壓計(jì)袖帶會(huì)定時(shí)自動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓等 9．停止監(jiān)護(hù)：向患者解釋，取得配合，關(guān)機(jī)，斷開電源，撤除各種導(dǎo)線及用物，清潔患者粘貼處皮膚，協(xié)助患者取舒適體位 10．整理用物，分類處理 11．洗手，將各參數(shù)記錄在相關(guān)的護(hù)理單上。 3 3 4 14 6 16 2 8 10 2 2 一項(xiàng)不合要求 一項(xiàng)不合要求 不合要求 一項(xiàng)不合要求各 一項(xiàng)不合要求 未正確綁好袖帶 一項(xiàng)不合要求各 未記錄 少一項(xiàng)未告知各 一項(xiàng)不合要求各 一項(xiàng)不全要求各 未記錄，未洗手 － 1 － 1 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 1 － 1 評(píng)價(jià) 10 1．舉止端莊，語言溫和 2．關(guān)注患者舒適，交流用語規(guī)范，自然，針對(duì)性強(qiáng) 3．流程熟練，動(dòng)作規(guī)范 4．完成時(shí)間 5 分鐘 2 6 2 一項(xiàng)不合要求 － 2 30 八、 氧氣吸入技術(shù) (一 )目的：提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。 (二 )實(shí)施要點(diǎn) 1．評(píng)估患者 (1) 酌情詢問了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。 (2) 評(píng)估患者鼻 腔情況。 2．操作要點(diǎn) (1) 核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (2) 攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取舒適體位。 (3) 用棉簽清潔患者鼻腔。 (4) 將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導(dǎo)管或鼻塞，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 (5) 檢查導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管或鼻塞輕輕插入患者鼻腔 ， 進(jìn)行固定。 3．指導(dǎo)患者 (1) 根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。 (2) 告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或鼻塞或者調(diào)節(jié)氧流量。 (3) 告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員 。 (4) 告知患者有關(guān)用氧安全知識(shí)。 (三 ) 注意事項(xiàng) 1．患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管 (塞 )取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管 (塞 )，再關(guān)流量表。 2．持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，定期更換。 3．觀察、評(píng)估患者吸氧效果。 31 氧氣筒給氧評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室： 姓名： 日期 : 主考老師 : 得分： 項(xiàng)目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評(píng)估 14 自身 準(zhǔn)備 1． 著裝標(biāo)準(zhǔn) 2． 核對(duì)執(zhí)行單 4 一項(xiàng)不整齊 未核對(duì) － 1 － 1 環(huán)境 準(zhǔn)備 1．給氧環(huán)境安全 2．查看氧氣筒是否有“滿”卡 4 未陳述環(huán)境 未查卡 － 2 － 2 病人 準(zhǔn)備 1．自我介紹 2．評(píng)估病人：核對(duì)、解釋給氧目的、取得病人合作，評(píng)估鼻腔情況 3．病人取合適體位 6 一項(xiàng)不合格