【正文】 每年冬天均發(fā)作并持續(xù)至第二年春天，天氣暖和后才稍微緩解。 8 年前因呼吸困難在縣醫(yī)院檢查懷疑“肺氣腫”。 2 年前冬天因下肢水腫在某醫(yī)院診斷為“肺心病”。 1 周前受涼后咳嗽、咳痰加重，并有發(fā)熱，吐黃稠痰。今晨家屬發(fā)現(xiàn)患者神智不清，呼之不應(yīng)，急送急診室。 2 歲時(shí)患 過(guò)麻疹， 5 歲時(shí)患過(guò)流行性腦脊髓膜炎。初中文化程度。 18 歲參加工作，長(zhǎng)期接觸粉塵，直至 10 年前退休。 23 歲結(jié)婚，丈夫是國(guó)家干部，體健。生有 2 個(gè)兒子、 1 個(gè)女兒，均健康。 30 歲時(shí)因闌尾炎做過(guò)闌尾切除術(shù)。 50 歲時(shí)發(fā)現(xiàn)“高血壓病”，一直服用降壓藥至今。50 歲已停經(jīng)。父親 73 歲時(shí)死于腦溢血，母親 68 歲死于心臟病。 1 個(gè)孫子曾患“肺結(jié)核”。 請(qǐng)分別列出患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等。 第二章答案 一、選則題 （一） A 型題 (二 )B 型題 (三 )C 型題 (四 )K 型題 (五 )多項(xiàng)選擇題 二、填空題 采集病史第一步 作出相當(dāng) 準(zhǔn)確的診斷進(jìn)一步檢查的線索 腹痛開(kāi)始部位疼痛最顯著 與遺傳有關(guān)的疾病傳染病 直接詢問(wèn)患者患者的 進(jìn)行搶救待病情趨于穩(wěn)定 發(fā)生發(fā)展診治經(jīng)過(guò)藥物療效既往病史 三、名詞解釋 問(wèn)診：又稱為采集病史，是醫(yī)師通過(guò)與患者或知情人交談，詳細(xì)了解疾病的歷史與現(xiàn)狀等臨床資料，經(jīng)過(guò)分析、綜合、全面思考，提出初步臨床判斷的一種診斷方法。 病史：?jiǎn)栐\之后，將患者的陳述加以歸納、整理、按規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)成的醫(yī)療記錄。 主訴：是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因。 現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開(kāi)始到就診時(shí)的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。 伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，稱為伴隨癥狀。 既往史：包括患者既往的健康情況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏史等，尤其是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病的歷史。 家族史：詢問(wèn)雙親與兄弟姐妹及子女的健康情況，尤其應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)患同樣疾病者，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。 遺傳性疾?。菏且蜻z傳因素而罹患的疾病，遺傳物質(zhì)可以是生殖細(xì)胞或受 精卵內(nèi)遺傳物質(zhì)或功能的改變，也可以是體細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的改變，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。 家族性疾病：具有家族聚集現(xiàn)象，但不一定就是遺傳性疾病，如糖尿病、精神病、高血壓、夜盲癥、病毒性肝炎等。 四、問(wèn)答題 ①問(wèn)診是正確診斷的第一步。②一個(gè)有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，通過(guò)問(wèn)診就能夠?qū)υS多疾病作出相當(dāng)準(zhǔn)確的診斷。③對(duì)那些通過(guò)問(wèn)診不能作出初步診斷的疾病，也可以通過(guò)問(wèn)診得到進(jìn)一步檢查的線索。④某些疾病尤其是這些疾病的早期，機(jī)體處于功能性或病理生理改變階段，患者可能只有自覺(jué)癥狀 ，而體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查甚至某些特殊檢查都可能沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)，問(wèn)診所得的資料就可能成為唯一說(shuō)明患者有病的依據(jù)。⑤疾病的發(fā)生發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、藥物療效、既往疾病史及其他有關(guān)內(nèi)容，只有通過(guò)問(wèn)診才能得到。 忽視問(wèn)診，病史采集不全面，不詳細(xì)、不確切，導(dǎo)致對(duì)病情了解片面、膚淺或錯(cuò)誤，勢(shì)必造成臨床工作中的漏診和（或）誤診。對(duì)病情復(fù)雜或診斷困難的患者，詳細(xì)而深入的問(wèn)診尤為重要。 ①記錄主訴時(shí)，應(yīng)包括患者感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要癥狀（或體征）的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。②若主訴包括幾個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。③通常用 一兩句話加以概括，力求簡(jiǎn)明扼要。④主訴要有顯著的意向性，確切的主訴常可提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。⑤盡可能用癥狀描述，不用醫(yī)師的診斷術(shù)語(yǔ)。 現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開(kāi)始到就診時(shí)的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診療經(jīng)過(guò)。 過(guò)去病史包括過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏史等，尤其是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病的歷史。 如現(xiàn)患肺炎，則不應(yīng)把數(shù)年前也患過(guò)肺炎的情況寫(xiě)入現(xiàn)病史；而現(xiàn)患慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的患者，則應(yīng)把歷年來(lái)慢支、 慢性肺氣腫、慢肺心的發(fā)病情況記述于現(xiàn)病史中。對(duì)過(guò)去患過(guò)的傳染病和地方病、外傷、手術(shù)、預(yù)防接種史以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史等，均應(yīng)記錄到既往史中。 簡(jiǎn)而言之，只要這個(gè)疾病依然存在，它的病史就應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)病史；雖然患過(guò)該病，但該病現(xiàn)在已經(jīng)不存在，這類疾病的歷史應(yīng)該是過(guò)去病史。 （ 1）對(duì)危重患者，在作扼要的詢問(wèn)和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救；緊急情況下應(yīng)先搶救，在搶救中扼要詢問(wèn)。待病情趨于穩(wěn)定后再作補(bǔ)充。 （ 2）醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)當(dāng)態(tài)度和藹、親切、體貼、耐心、考慮周到，對(duì)患者要有高度的同情心和責(zé)任感。避免可能 對(duì)患者發(fā)生不良影響的言語(yǔ)和表情。 （ 3）語(yǔ)言要通俗易懂，不要采用特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。患者使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、方言俗語(yǔ)，也應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)其含義。記錄患者所述的藥名和病名時(shí)應(yīng)加引號(hào)標(biāo)明。 （ 4）問(wèn)診時(shí)應(yīng)直接詢問(wèn)患者。不能自己敘述病情的患者（如小兒、病重、意識(shí)不清等），需詢問(wèn)家屬或最了解情況的親友。為保證病史的可靠性，病情好轉(zhuǎn)或意識(shí)清醒后，必須再直接詢問(wèn)患者加以補(bǔ)充或更正。 （ 5）患者所持的有關(guān)病情介紹或病歷摘要，可能是重要的參考資料，但主要應(yīng)依靠醫(yī)師自已的詢問(wèn)來(lái)獲取第一手資料。 五、分析題 主訴：慢性咳嗽 20 年，加重伴發(fā) 熱、咳吐黃稠痰 7 天，神志不清 1 天。 現(xiàn)病史： 20 年前冬天，感冒后咳嗽、吐痰，持續(xù) 3 個(gè)月以上。以后每年冬天均發(fā)作并持續(xù)到第二年春天，天氣暖和后才稍緩解。 8 年前因呼吸困難在縣醫(yī)院檢查懷疑“肺氣腫”。 2年前冬天因下肢腫在某醫(yī)院診為“肺心病”。 1 周前受涼后咳嗽、咳痰加重，并有發(fā)熱，吐黃粘痰。今晨家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，急送急救室。 既往史： 2 歲時(shí)患過(guò)麻疹， 5 歲時(shí)患過(guò)流行性腦脊髓膜炎。 30 歲時(shí)因闌尾炎做過(guò)闌尾切除術(shù)。50 歲時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，一直服降壓藥至今。 個(gè)人史：初中文化程度。 18 歲參加工作，長(zhǎng)期接觸粉塵， 直到 20 年前退休。 婚姻史： 23 歲結(jié)婚，丈夫是國(guó)家干部。體健。 月經(jīng)生育史：生有 2 個(gè)兒子， 1 個(gè)女兒，均健康。 家族史：父親 73 歲時(shí)死于腦出血，母親 68 歲時(shí)死于心臟病。 1 個(gè)孫子曾患“肺結(jié)核”。 第二篇 檢體診斷 第三章 基本檢查法 一、選擇題 （一） A 型題 1. 在 5 種診斷方法中，使用器械最少、最難學(xué)，但是得到的體征卻最多的是（） A 視診 B 觸診 C 叩診 D 聽(tīng)診 E 溴診 2. 大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用的觸診方法是（） A 淺部觸診 B 深部滑行觸診 C 雙手觸診 D 深壓觸診 E 沖擊觸診 3 肝、脾、腎、子宮和腹腔腫惡的檢查， 應(yīng)當(dāng)采用（） A. 淺部觸診 B. 深部滑行觸診 C. 雙手觸診 D. 深壓觸診 E. 沖擊觸診 ，應(yīng)當(dāng)采用（） A. 淺部觸診 B. 深部滑行觸診 C. 雙手觸診 D. 深壓觸診 E. 沖擊觸診 、反跳痛，應(yīng)當(dāng)采用（） A. 深壓觸診 B. 深部滑行觸診 C. 雙手觸診 D. 淺部觸診 E. 沖擊觸診 ，病理情況下見(jiàn)于肺空泡、氣胸或氣腹地叩診音是（） A. 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音 、肝臟，病理狀態(tài)下見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變的叩診音是（） A. 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音 ( ) A. 視診 B. 觸診 C. 扣診 D. 聽(tīng)診 E. 嗅診 、肺疾病的診斷尤為重要的診斷方法是（） A. 視診 B. 觸診 C. 扣診 D. 聽(tīng)診 E. 嗅診 （） A. 視診 B. 觸診 C. 扣診 D. 聽(tīng)診 E. 嗅診 （） A. 急性胰腺炎 B. 急性膽囊炎 C. 幽門梗阻 D. 腸梗阻 E. 急性胃腸炎 ，與清音相比音響更強(qiáng)、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)的是（） A. 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音 ，見(jiàn)于（） A. 糖尿病酮癥酸中毒 B. 尿 毒癥 C. 肝性腦病 D. 支氣管擴(kuò)張 E. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 ，不會(huì)出現(xiàn)鼓音（） A. 氣胸 B. 肺空洞 C. 正常胃泡區(qū) D. 肺氣腫 E. 正常腹部 ，胸部叩診音是（） A. 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音 （） A. 腸梗阻 B. 消化不良 C. 急性胰腺炎 D. 幽門梗阻 E. 急性胃炎 （二） B 型題 A. 視診 B. 觸診 C. 扣診 D. 聽(tīng)診 E. 嗅診 、震顫、波動(dòng)、磨擦感以及包塊的位置、大小、表面性質(zhì)、硬度（） 、胸腔中液體的多少、心界的大小與形狀、肝脾的邊界，腹水的有無(wú)（） A. 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音 3. 被肺遮蓋的肝臟及心臟（） 4. 慢性阻塞性肺氣腫（） A. 淺部觸診 B. 雙手觸診 C. 深部滑行觸診 D. 深壓觸診 E. 沖擊觸診 5. 肝臟、脾臟、腎臟的觸診（） 6. 橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的觸診（） 7. 腹肌緊張度的觸診（） (三 ) C 型題 A. 直接叩診法 B. 間接叩診法 C. 兩者均有 D. 兩者均無(wú) 、肝的相對(duì)濁音界或絕對(duì)濁音界（） 、氣胸、大量胸水或腹水的叩診音（） A. 直接聽(tīng)診 B. 間接聽(tīng)診 C. 兩者均有 D. 兩者均無(wú) 、呼吸聲、咳嗽聲等患者發(fā)出的任何聲音（） ，而且對(duì)器官運(yùn)動(dòng)的聲音還能 起放大作用（） （四） K 型題 （） ①阻塞性肺氣腫 ②肺空洞 ③壓迫性肺不張 ④自發(fā)性氣胸 （） ①含氣量減少的肺組織 ②肺實(shí)變 ③被少量肺組織遮蓋的實(shí)質(zhì)臟器 ④大量胸腔積液 （） ①濁音 ②實(shí)音 ③鼓音 ④過(guò)清音 （） ①肝臟的相對(duì)濁音界 ②肝臟下界 ③心臟的相對(duì)濁音界 ④心臟的絕對(duì)濁音界 （） ①慢性支氣管炎急性發(fā)作 ②肺膿腫 ③ 大葉性肺炎 ④支氣管擴(kuò)張 ，正確的是（） ①左手中指緊貼叩診部位 ②以肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主 ③每次扣擊二三下 ④右手中指扣擊左手中指第二指間關(guān)節(jié) （五）多項(xiàng)選擇題 （） A. 氣胸 B. 胸膜廣泛增厚 C. 大量胸水 D. 大量腹水 E. 心臟肥大 （） A. 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音 ，正確的有（） A. 糞便有腐敗性臭味見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾 B. 新鮮尿液有濃烈的氨味見(jiàn)于膀胱炎 C. 嘔吐物有糞臭味見(jiàn)于腸梗阻 D. 痰液呈血腥味見(jiàn)于肺膿腫 E. 酸性 汗味見(jiàn)于風(fēng)濕熱 （） A. 站在臥位患者的右側(cè) B. 按一定的順序進(jìn)行 C. 完全暴露被檢查的部位 D. 在一個(gè)體位作盡可能多的檢查 E. 檢查應(yīng)有條不紊、重點(diǎn)突出 （） A. 氣胸 B. 胸膜廣泛增厚 C. 大量胸水 D. 大量腹水 E. 大量心包積液 （） A. 腹腔深部包塊 B. 腹部壓痛點(diǎn) C. 大量腹水時(shí) D. 胃腸病變 E. 肝、脾、腎、子宮等的觸診 8. 燈光下難以辨認(rèn)而必須在自然光線下進(jìn)行辨認(rèn)的皮膚改變包括（） A. 黃疸 B. 色素沉著 C. 彈性減退 D. 皮疹 E. 色素脫失 二、 填空題 ＿＿診斷方法。 ，＿＿最為敏感。 、＿＿、＿＿、＿＿和＿＿五種。 ，爛蘋(píng)果味見(jiàn)于＿＿，氨味見(jiàn)于＿＿。 ；觀察搏動(dòng)、腫物和某些器官的輪廓以＿＿為宜。 :一是鐘型體件，適用于聽(tīng)?。撸呗曇?；一種是膜型體件，適用于聽(tīng)＿＿的聲音。 ，如患者為臥位，檢查者應(yīng)站在患者的＿＿，一般用＿＿進(jìn)行檢查。 三、名詞解釋 四、問(wèn)答題 。 ？ 第三章答案 Ａ型題 １ .A Ｂ型題 Ｃ型題 Ｋ型題 多項(xiàng)選擇題 、Ｂ、 C、 D 2. A、Ｂ、 C、 D 、 C、 E4. A、Ｂ、 D 5. A、Ｂ、 C、 D、 E6. A、 D7. A、D 填空題 １ . 最常用、最基本的 ２ . 指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚 指腹皮膚 ３ . 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診 嗅診 ４ . 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥