【正文】 得不正，在進行調(diào)整時，陸瑞華已按動了合模開關，金仙華的右手被模具所壓。事故發(fā)生后，悅鼎公司馬上組織力量將金仙華送往金山醫(yī)院救治，后又轉(zhuǎn)上海六院，醫(yī)院對金仙華進行右手前臂截肢處理。 ㈠ 直接原因 陸仙華等三人在操作沖床過程中，處理異常情況時缺乏配合，這是造成該起事故的直接原因，也是主要原因。 ㈡ 間接原因 悅鼎公司對員工的安全教育培訓力度不夠，致使員工未全面徹底掌握操作技能；沖床作業(yè)勞動組織欠合理，容易發(fā)生配合失誤現(xiàn)象。 41 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機械傷害事故案例分析（六） 案例六： “ ” 上海東冠紙業(yè)有限公司張發(fā)機械傷害死亡事故 2022年 2月 18日 16時 24分左右，東冠公司造紙三車間 6號生產(chǎn)線復卷機副操手張發(fā)看到 6號復卷機斷紙，就從因缺人臨時頂替操作 5號生產(chǎn)線復卷機處過來，與 6號復卷機另一副操手周興一起進行引紙，周興在機外引紙，張發(fā)則進入機內(nèi)接紙。 此時， 6號復卷機主操手宋應軍去質(zhì)檢室送樣回來，也發(fā)覺了 6號復卷機斷紙，考慮到已卷紙不多，決定不用殘卷，把紙拉到機頭前方，準備了一個新的紙管芯，在沒有仔細觀察機內(nèi)是否有人前提下，按下推紙輥按鈕，想把新的卷曲紙管芯推入。正在機內(nèi)接紙的張發(fā)一下子被擠壓在推紙輥與壓紙輥之間死亡。 42 ㈠ 直接原因 主操手宋應軍違反公司制定的 《 造紙廠復卷引紙過程安全操作規(guī)程 》 ，未仔細確認機內(nèi)是否有人就按下推紙輥按鈕，造成正在機內(nèi)接紙的張發(fā)被擠壓致死，這是事故發(fā)生的直接原因之一。 副操手張發(fā)安全意識淡薄，在進入復卷機機內(nèi)接紙時，未啟動緊急按鈕予以警示，這是事故發(fā)生的直接原因之二。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機械傷害事故案例分析（六） 案例六： “ ” 上海東冠紙業(yè)有限公司張發(fā)機械傷害死亡事故 東冠公司安全管理不善，制定的復卷機安全操作規(guī)程存在一定的缺陷，生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不嚴，規(guī)章制度執(zhí)行不力。 東冠公司勞動組織不盡合理，員工臨時頂崗后又返崗，隨意性大，造成主操手在處理故障時誤以為機內(nèi)不會有人的現(xiàn)象。 東冠公司對操作人員的安全教育力度不夠，員工缺乏安全自保意識和互保意識。 ㈡ 間接原因 43 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機械傷害事故案例分析（七） 案例七： “ ” 上海春晟汽車地毯制造有限公司楊春峰機械傷害重傷事故 2022年 7月 24日 13時 47分許，春晟公司乙班班長楊春峰發(fā)現(xiàn)梳理機底部刺輥有掛棉，就象往常一樣關閉機器電源，拿著橡皮氣管，鉆到機器底部，打開刺輥蓋板，在刺輥尚未完全停止運轉(zhuǎn)時處理掛棉，左手不慎被刺輥卷入造成重傷。 事故現(xiàn)場照片 44 三、 機械傷害事故案例分析（七） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 45 三、 機械傷害事故案例分析（七） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 46 ㈠ 直接原因 楊春峰在處理梳理機刺輥掛棉時 ， 違反公司制定的崗位操作規(guī)程 ，在刺輥未完全停止運轉(zhuǎn)后作業(yè) ， 這是造成該起事故的直接原因 。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機械傷害事故案例分析（七） 春晟公司安全管理混亂，員工安全教育培訓簡單，生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不嚴，員工工藝操作紀律性不強，隨意性較大，技術素質(zhì)不高。 ㈡ 間接原因 案例七： “ ” 上海春晟汽車地毯制造有限公司楊春峰機械傷害重傷事故 47 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機械傷害事故案例分析（八） 案例八： “ ” 金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)干巷紫石涇建材經(jīng)營部陳道奎死亡事故 2022年 10月 11日 9時 30分許，干巷紫石涇經(jīng)營部混凝土攪拌機操作工曹征和，聽到卷揚機減速箱有異聲，同時發(fā)覺料斗在導軌上停止不動，估計減速箱齒輪或軸承壞了，就叫了高正兵一起準備檢查修理。就在曹征和剛打開減速箱頂部檢查窗蓋后，料斗突然沿導軌滑落，砸中正在料斗地坑邊做清掃工作的陳道奎，使其隨料斗一起入坑當場死亡。 事故現(xiàn)場照片 48 三、 機械傷害事故案例分析（八） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 49 三、 機械傷害事故案例分析（八） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 50 三、 機械傷害事故案例分析（八） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 51 三、 機械傷害事故案例分析（八） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 52 ㈠ 直接原因 混凝土攪拌機提升系統(tǒng)中牽引料斗的卷揚機減速箱齒輪和平鍵突然斷裂 ， 傳動徹底失效 ， 使得料斗無法上行 ， 繼而又在自身重力作用下滑落 ， 這是造成該起事故的直接原因 。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機械傷害事故案例分析（八） ⑴ 干巷紫石涇經(jīng)營部作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，在有可能發(fā)生料斗滑落的區(qū)域，特別是料斗地坑四周未設立安全警戒設施，使得員工能夠進入危險區(qū)域。 ⑵ 干巷紫石涇經(jīng)營部對工作才 3天的臨時工陳道奎未進行安全教育，致使其安全意識不夠，辨別危險能力不強。 ㈡ 間接原因 案例八： “ ” 金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)干巷紫石涇建材經(jīng)營部陳道奎死亡事故 53 Thank~~ 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根