【正文】 的英文縮寫(xiě) 。 DAP由氨水與磷酸反應(yīng)生成 。 生產(chǎn)過(guò)程中調(diào)節(jié)氨水儲(chǔ)罐與反應(yīng)釜之間管線上的閥門(mén) A， 磷酸儲(chǔ)罐與反應(yīng)釜之間管線上的閥門(mén) B， 分別控制進(jìn)入反應(yīng)釜的氨和磷酸的速率 。 ? 當(dāng)磷酸進(jìn)入反應(yīng)釜速率相對(duì)氨進(jìn)入速率高時(shí) ，會(huì)生成另一種不需要的物質(zhì) ， 但沒(méi)有危險(xiǎn) 。 當(dāng)磷酸和氨兩者進(jìn)入反應(yīng)釜速率都高于額定速率時(shí) ， 反應(yīng)釋放能量增加 ， 反應(yīng)釜可能承受不了溫度和壓力的迅速增加 。 當(dāng)氨進(jìn)人反應(yīng)釜速率相對(duì)磷酸進(jìn)入速率高時(shí) ， 過(guò)剩的氨可能隨 DAP進(jìn)入敞口的儲(chǔ)罐 ， 揮發(fā)的氨可能傷害人員 。 ? 這里選擇磷酸儲(chǔ)罐與反應(yīng)釜之間的管線部分為分析對(duì)象 ， 則該部分的設(shè)計(jì)意圖是向反應(yīng)釜輸送一定量的磷酸 ， 其工藝參數(shù)是流量 。 把 7個(gè)引導(dǎo)詞與工藝參數(shù) “ 流量 ” 相結(jié)合 ， 設(shè)想各種可能出現(xiàn)的偏離 。 ? 表 2— 13為該工藝部分危險(xiǎn)性與可操作性研究的結(jié)果 。 引導(dǎo)詞 偏離 可能原因 后 果 措 施 沒(méi)有 沒(méi)有流量 磷酸儲(chǔ)罐中無(wú)料 流量計(jì)故障 (指示偏離 ) 操作者調(diào)節(jié)磷酸量為零 閥門(mén) B故障而關(guān)閉 管線堵塞 管線泄漏或破裂 反應(yīng)釜中氨過(guò)量而進(jìn)人 DAP儲(chǔ)罐并揮發(fā)到工作區(qū)域 定期維修和檢查閥門(mén) B 定期維護(hù)流量計(jì) 安裝氨檢測(cè)器和報(bào)警器 安裝流量監(jiān)控報(bào)警 、 蟹急停車(chē)系統(tǒng) 工作區(qū)域通風(fēng) 采用封閉式儲(chǔ)罐 多 流量大 閥門(mén) B故障 流量計(jì)故障 (指示偏低 ) 操作者調(diào)節(jié)磷酸量過(guò)大 反應(yīng)釜中磷酸過(guò)量 若氨量也大則反應(yīng)釋放大量熱 生成不需要的物質(zhì) DAP儲(chǔ)罐液位過(guò)高 定期維護(hù)和檢查閥門(mén) B 定期維護(hù)流量計(jì) 安裝掖位監(jiān)控報(bào)警 、 緊急停車(chē)系統(tǒng) 少 流量小 閥門(mén) B故障 流量計(jì)故障 (指示偏高 ) 操作者調(diào)節(jié)磷酸量過(guò)小 同 “ 沒(méi)有流量 ” 的后果 同 “ 沒(méi)有流量 ” 的措施 引導(dǎo)詞 俯離 可能原因 后 果 措 施 以及 輸送磷酸和其他物質(zhì) 原料不純 原料入口處混入其他物質(zhì) 生成不需要的物質(zhì) 混入物或生成物可能有害 定期檢查原料成分 定期維護(hù)和檢查管路系統(tǒng) 部分 磷酸含量不 足 原料不純 生成不需要的物質(zhì) 混入物或生成物可能有害 定期檢查原料成分 反向 反向輸送 反應(yīng)釜泄放口堵塞 磷酸溢出 定期維護(hù)和檢查反應(yīng)釜 其他 送入的不 是磷酸 磷酸儲(chǔ)罐中物料不是磷酸 可能發(fā)生意外反應(yīng) 可能帶來(lái)潛在危險(xiǎn) 可能使反應(yīng)釜中氨過(guò)量 定期檢查原料成分 第六節(jié) 事件樹(shù)分析 一 、 含義 ? Event Tree Analysis ? 事件和事故 （ 意外事件 ） ? 其； ? 理論基礎(chǔ)是運(yùn)籌學(xué)中的決策論－歸納法 ? 給定的一個(gè)初始事件的事故原因出發(fā) →（ 按事件進(jìn)程 ） 采用追蹤法 →對(duì)系統(tǒng)組成的狀態(tài) （ 成功 /失敗 ）逐項(xiàng)進(jìn)行二者選一 （ 0/1)的邏輯分析 →得到初始條件的事故原因可能導(dǎo)致事件序列的結(jié)果 （ 影響狀態(tài) ）→定性與定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)安全性 →獲得正確決策 。 ? 按時(shí)序 （ 時(shí)間 ） →動(dòng)態(tài)分析過(guò)程 ? 事件序列以圖形 （ 呈樹(shù)狀 ） →事件樹(shù) 二 、 功用 ? （ 1） 事件樹(shù)分析是動(dòng)態(tài)分析：查明系統(tǒng)中各組成 （ 要素 ） 對(duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的作用及其相互關(guān)系→判別事故發(fā)生的可能途徑及危害性 。 ? （ 2） 事件樹(shù)只有兩種狀態(tài) （ 成 /敗 ） 不考慮某一局部或具體的故障情節(jié) →可直接推斷系統(tǒng)事故 →找出避免發(fā)生事故的途徑 （ 以改造系統(tǒng)的安全性 ） ? （ 3） 根據(jù)系統(tǒng)中各要素故障率 ， 可概略計(jì)算不希望事件的發(fā)生概率 ? （ 4） 找出最嚴(yán)重的事故后果 ， 為事故樹(shù)確定頂上事件提供依據(jù) ? （ 5） 已發(fā)生事故的原因分析 ? 事故鏈 一 、 分析原理 ? 一個(gè)初始事件開(kāi)始 → 按 （ 時(shí)間 ） 順序分析事件發(fā)展中各環(huán)節(jié) (成 /敗 )過(guò)程和結(jié)果 。 任何一個(gè)事故由多環(huán)節(jié)事件發(fā)展變化形成的 (鏈 ） 。 在事件發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的環(huán)節(jié)事件可能有兩種情況 （ 成 、 敗 ） 。 ? 決策樹(shù)演化－最初用于可靠性分析 （ 原理是系統(tǒng)由若干個(gè)元件組成 ， 每元件對(duì)規(guī)定功能存在 (具有 /不具有 )兩種可能 。 元件具有其規(guī)定功能 ， 正常 (成功 )；不具有 ， 失效 (失敗 )。 按系統(tǒng)構(gòu)成順序 ， 從初始元件 → 由左向右分析各元件成 /敗 → 最后一個(gè)元件 。 分析的過(guò)程用圖形表示 ，得到近似水平的樹(shù)形圖 。 ? 通過(guò)事件樹(shù)分析：展出事故發(fā)生發(fā)展過(guò)程 ， 如果在事件 (中間事件－隱患 )發(fā)展的不同階段采取恰當(dāng)措施阻斷其向前發(fā)展－預(yù)防事故 。 二 、 分析步驟 ? (1)確定初始事件－可能導(dǎo)致系統(tǒng)嚴(yán)重后果 （ 事件樹(shù)中在一定條件下造成事故后果的最初原因事件 ） ：系統(tǒng)故障 、設(shè)備失效 、 人員誤操作或工藝過(guò)程異常等 （ 不安全行為和環(huán)境 ） －異常事件作為初始事件 （ 隱患 ） 。 ? (2)找出與初始事件有關(guān)的環(huán)節(jié)事件：初始事件后一系列可能造成事故后果的中間原因事件 （ 隱患 ） 。 ? (3)畫(huà)事件樹(shù)：初始事件寫(xiě)在最左邊 ， 各環(huán)節(jié)事件按順序?qū)懺谟颐妫怀跏际录?huà)水平線 → 首個(gè)環(huán)節(jié)事件 → 水平線末端畫(huà)垂直線段 （ 垂直線段上端表成功 /下端表失敗 ） → 垂直線兩端分別向右畫(huà)水平線到下個(gè)環(huán)節(jié)事件 ， 同樣用垂直線段表示成功和失敗 → 直到最后一個(gè)環(huán)節(jié)事件 。 如果某一環(huán)節(jié)事件不需往下分析 ， 則水平線延伸下去 ， 不發(fā)生分支 ，如此便得到事件樹(shù) 。 ? (4)說(shuō)明分析結(jié)果：事件樹(shù)最后面寫(xiě)明由初始事件引起的各種事故結(jié)果或后果 。 ? 對(duì)事件樹(shù)的初始時(shí)間和各環(huán)節(jié)事件用不同字母加以標(biāo)記 。 ? （ 5） 簡(jiǎn)化事件樹(shù) ? （ 6） 定量計(jì)算 三、應(yīng)用舉例 ? 某反應(yīng)器如圖 2— 5。放熱反應(yīng)，故在反應(yīng)器夾套內(nèi)通入 冷凍鹽水 以移走反應(yīng)熱。若冷凍鹽水 流量 減少 →反應(yīng)器溫度 ↑，反應(yīng)速度加快→反應(yīng)失控。反應(yīng)器上裝有溫度測(cè)量控制系統(tǒng)，并與冷凍鹽水入口閥門(mén)聯(lián)接，根據(jù) 溫度控制冷凍鹽水流量 。為安全，裝超溫報(bào)警儀，當(dāng)溫度 T規(guī)定值 TA時(shí)自動(dòng)報(bào)警，操作者采取措施。 三、應(yīng)用舉例 ? 事件樹(shù)構(gòu)建 ? 冷凍鹽水流量減少作為初試事件。 ? 若冷凍鹽水流量減少，則：高溫報(bào)警儀報(bào)警 →操作者發(fā)現(xiàn)反應(yīng)器超溫 →操作者恢復(fù)冷凍鹽水流量 →操作者緊急關(guān)閉反應(yīng)器。每步都有成功 /失敗兩種情況，相關(guān)事件樹(shù) 2－ 6。 ? 圖中可知，該反應(yīng)器發(fā)生反應(yīng)失控有三種。 ? 若已知每個(gè)環(huán)節(jié)的概率，則可定量計(jì)算事故發(fā)生的概率。 三、定量計(jì)算 ? 計(jì)算每個(gè)分支的發(fā)生概率 ? 首先確定每個(gè)因素的概率 若每個(gè)因素的可靠度已知 →系統(tǒng)可靠度，如前例ABCDE概率分別為 P(A)、 P(B)、 P（ C）、 P(D) 、P(E)，則 系統(tǒng)概率 P(S)為五個(gè)事件成功狀態(tài)時(shí)積概率事件，即 P(s)=P(A) P(B) P(C) P(D) P(E) 系統(tǒng)的失敗概率為不可靠度 F(S)＝ 1－ P(S) 五、火災(zāi)事故過(guò)程的事件樹(shù)分析 ? 某儲(chǔ)罐有溘然物質(zhì)，因泄漏引起火災(zāi)，進(jìn)行事件樹(shù)分析。 ? 設(shè)火災(zāi)事故過(guò)程如下：有可燃物泄漏、火源、著火、報(bào)警、滅火、人員脫離。 ? 事件樹(shù)如圖 泄漏 火源 FA 著火 FB 報(bào)警器故障 FC 未能滅火 FD 未能脫離 FE 沒(méi)有火源 PA 未著火 PB 報(bào)警 PC 滅火成功 P(d) 脫離 PE 未能脫離 FE 脫離 PE 未能滅火 FD 滅火成功 P(d) 系統(tǒng)狀態(tài) 失敗 事故 事故 事故 事故 事故 安全 失敗 系統(tǒng)失誤概率 ? F(S)=F(A) F(B) F(C) F(D) F(E)+ F(A) F(B)P(C) F(D) F(E) 系統(tǒng)事故的概率 ? F(P)=F(A) F(B) F(C) F(D)PF(E)+ F(A) F(B)F(C)PF(D) F(E)+ F(A) F(B)P(C) F(D) P(E)+ F(A) F(B)P(C)PF(D)+ F(A)P(B) 系統(tǒng)成功概率 ? P(S)=P(A) 六、人為差錯(cuò)的事件樹(shù)分析 ? 設(shè)某控制室操作人員任務(wù)由四項(xiàng)子任務(wù) ABCD組成，每個(gè)任務(wù)都有成功或失敗，其操作順序是 ABCD，在這種情況下，沒(méi)有成功地完成的子任務(wù)是可能發(fā)生的唯一差錯(cuò)，且一個(gè)任務(wù)的完成不影響其它三個(gè)子任務(wù)的完成。 ? 試構(gòu)建事件樹(shù)和求未完成任務(wù)的人為差錯(cuò)的概率。 求解過(guò)程 ? 系統(tǒng)的分解和各因素的關(guān)系 順序?yàn)?ABCD，每項(xiàng)子任務(wù)只有成或敗，且任一項(xiàng)子任務(wù)失敗即失敗 ? 畫(huà)事件樹(shù) A開(kāi)始 ? 定量計(jì)算 成功概率 P(S)= P(A) P(B) P(C) P(D) 失敗概率 F(S)=1 P(A) P(B) P(C) P(D)=1P(S) 謝謝大家 美女圖片 毉燚灜