【正文】 替！ 后人誤混誤用幾十年導致中成藥“龍膽瀉肝丸” 致腎損害！ 2022下半年，同仁堂申請換方中關木通， 2022年 8月獲國家藥典委員會正式批準。 停產含關木通龍膽瀉肝丸！ 20人索賠 5000萬。 G h 2022年 11月 通報苯甲醇（注射溶媒） 致兒童臀肌攣縮 次年限制其使用范圍； 2022年，規(guī)定所有含 苯甲醇注射液 禁止用 于兒童肌肉注射 。并 在說明書上注明。 G h 藥品 ADR因果關系的判斷 綜合判斷法（ karchLasanna） 記分推算法（ Naranjo） 循序辨證法 (推理分析法 ) Bayesina法（貝葉斯定理） G h 70年代流行病學專家確定評估可疑 ADR5因素： ?因果聯系的緊密性 —時間支持； ?生物學的合理性 —文獻支持。 ?因果聯系的特異性 因與果； ?因果聯系的強度 再暴露； ?因果聯系的相干性 因果聯系的事件關系。 G h 我國《 ADR監(jiān)測管理辦法》中 ,藥品 —不良反應因果關系分析時考慮的五項因素： ? 用藥對于不良反應的出現有無合理的時間關系； ? 反應是否符合該藥已知的不良反應類型； ? 停藥或減量后，反應是否消失或減輕； ? 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應； ? 反應是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其它治療的影響來解釋。 6級評價標準 關聯性評價 1 2 3 4 5 肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ － 很可能 ＋ ＋ ＋ ？ － 可能 ＋ 177。 177。 ？ ？ 177。 ？ 可能無關 － － 177。 ？ ？ 177。 ？ 待評價 需要補充材料才能評價 無法評價 評價的必須資料無法獲得 ＋肯定； －否定； 177。 難以肯定或否定； ？不明 G h 主要判斷： （ 1）肯定 : 用藥以來的時間順序是合理的；該反應與已知的藥品不良反應相符；停藥后反應停止；重新用藥，同一反應重復出現。 （ 2）很可能 : 用藥以來的時間順序是合理的；該反應與已知的藥品不良反應相符；停藥后反應停止；該不良反應無法用病人所患疾病合理解釋。 （ 3）可能 : 用藥以來的時間順序是合理的；該反應與已知的藥品不良反應相符；該不良反應亦可由現患疾病和其它的治療所致。 （ 4）條件 : 用藥以來的時間順序是合理的；該反應與已知的藥品不良反應相符，該不良反應不能合理的以患者疾病解釋。 （ 5）可疑： 不符合上述各項標準。 G h 因果判斷考慮出發(fā)點 : 一方面， 關注 重點集中在與可疑的臨床事件有聯系的的藥物上，導致在評估其因果關系時，研究者往往只注意藥物引起事件，從而在需要評估其它可能原因的資料收集上易于產生偏倚，把無關的藥物塞進因果關系中。 另一方面， 一般的病例報告中有關病人的藥物暴露的資料是不夠完全的，與事件有關的資料及共存疾病和其它混淆情況的資料也很不完整。一些特殊的病例不能用常用的資料項目和標準進行評估。 為避免 因果關系判斷中產生偏倚 , 要根據聯系的強度進行考慮， 并圍繞判斷準則做出全面的綜合判斷。 G h 開始用藥時間和不良反應出現時間 有無 合理的先后關系 。 有因才有果。 原因必須是在結果之前，而且兩者間的間隔時間應當符合其自身特性。當我們從藥動學方面進行思考時更為嚴謹，即應考慮用藥與不良反應首次出現的時間間隔是否符合該藥物的藥動學參數。 但是過敏反應不完全符合藥動學，幾乎可以在用藥后立即出現；滯后時間。 G h 以往有無類似的文獻報道， 新的 ADR是否符合該藥的 已知 ADR類型 主要是根據已經知道的文獻資料中其它類型信息的觀點來分析因果關系的合理性。其它信息類型可以是其他人體研究的數據、其它相關問題研究的數據、動物實驗的數據、及科學的病理生理學理論等。但是在查核是否有類似報道時，要注意文獻的來源；單純依賴大型教科書會遺漏許多近年來新發(fā)表的資料；只參照刊物最新發(fā)表的病例報告，因其缺乏時間考驗，可能不夠確實。另外對于文獻資料較少的新藥，可參考同類藥物的報道。 G h 是否存在其他影響因素，可用并用藥品的作用、 病人 的臨床狀況及其他療法的影響來解釋 注意： 是否是同時應用的其它藥物所致， 是否是幾種藥物配伍用藥的不良相互作用， 是否由病人的原患疾病或其它原有疾病或并發(fā)癥引起，其它治療方法（放、化療）的影響以及病人的心理作用等。 特別要注意： 不可把原發(fā)性疾病的癥狀與不良反應表現相混淆。 G h 發(fā)生事件后撤藥的結果，停藥或減量后 反應 是否消失或減輕 有 3種情況： （ 1） 未采取措施就改善。 看來不象是所疑藥物引起，但是應當考慮是否出現了耐藥性，或是否使用了能減輕臨床癥狀的藥物 。 （ 2） 采取措施后癥狀得以改善。 應當考慮是采取這些措施的結果，或是使用了能減輕臨床癥狀藥物的結果，還是病理變化的結果。 （ 3） 采取措施后未改善。要區(qū)分是否因 ADR造成組織損傷。因為組織損傷比功能性損害的恢復時間要長。 G h 癥狀消除后再用藥時 ， 是否 再次出現同樣結果 （ 1） 對于嚴重的不良反應，實施再暴露用藥從道義上來說是不能被接受的； （ 2） 注意病人病程發(fā)展情況，其病理狀態(tài)與前一次用藥時相比是否有了變化 ； （ 3） 再次用藥應根據藥物的動力學參數，待藥物在體內完全消除后再進行；即中斷用藥時間必須長于該藥物不良反應完全消散所需要的時間。 （ 4） 再次用藥應給予同樣的劑量與療程； （ 5） 同時中斷使用兩種藥物，再暴露使用其中一個藥物時，如果反應結果是陰性，不能據此認為該不良反應是另一個藥物引起的。 G h 評價方法很多，而且評估者的經歷、接受的訓練、掌握信息量的不等、方法選擇的適當與否，均會影響評定結果的可靠程度。 具體工作中，要根據不同的情況結合實際、綜合各種因素，進行多方面考慮；最常見的是給出粗略的定性評估，對因果關系形成初步的判斷。 特別注意對 風險 /療效比 的評估：有時即使會發(fā)生嚴重的 ADR， 也可能仍然有必要繼續(xù)使用。 G h 沒有絕對安全的藥物，藥物是一把雙刃劍 有效是治病用藥目標，追求安全是達到理想療效的保證。無絕對合理，有相對合理，用藥中減輕 /少 ADR/ADE。 作為有用藥選擇權、建議權的人員，要按照“埃利斯宣言”的實質內容，行使自己職責。 埃利斯宣言的核心： ※ 把藥物安全性監(jiān)測工作當作衡量從業(yè)人員職業(yè)道德水平的標準； ※ 消除隱藏、壓制及忽視 ADR的風氣； ※ 促進藥物安全信息的交流，為全球公眾服務。