【正文】 式引流術(shù)： 適應(yīng)癥： 、 血胸 、 血?dú)庑鼗蛞簹庑?。 。 。 手術(shù)方法： （ 1） 氣胸或以氣胞為主的液氣胸 ， 選擇鎖骨中線(xiàn)第 I肋間為引流部位 。 （ 2） 胸腔積液或以胸腔積液為主的液氣胸 ， 則選擇腋中線(xiàn)或腋后線(xiàn) VII－ VIII肋間為宜 。 （ 3） 對(duì)少數(shù)特殊情況如包裹性或局限性液氣胸 ， 應(yīng)根據(jù)病變具體部位 或經(jīng)超聲定位后 ， 選擇不同的引流位置 。 （ 1） 根據(jù)引流位置的選擇 ， 病人取適合的體位 ， 并對(duì)病人作適當(dāng)?shù)慕忉屨f(shuō) 明 、 使其配合 。 （ 2） 按外科無(wú)菌原則進(jìn)行曉得鋪巾 。 （ 3） 取 %－ 1%普魯卡因 5－ 10ml， 于引流部位自皮膚至肋間肌及壁層作浸 潤(rùn)麻醉 。 （ 4） 切開(kāi)皮膚 lcm， 用血管鉗分離皮下組織及肌層 ， 沿下一肋骨的上緣繼續(xù) 分離肋間機(jī)達(dá)壁層胸膜并進(jìn)入胸腔 ， 此時(shí)術(shù)者有空虛感 ， 并可見(jiàn)有氣體或液體自 引流口溢出 。 （ 5） 撤出血管鉗 ， 取準(zhǔn)備好的合適的引流管 ， 用直血管鉗將其頂端沿胸壁切 口通道置入胸腔 。 引流管置入深度 （ 胸腔內(nèi)部 ） 約 2－ 3cm。 （ 6） 確定引流管位置 、 深度合適 ， 引流良好后 ， 局部皮膚縫合一針 ， 并將引 流管與之固定 。 （ 7）將引流管與無(wú)菌水封瓶連接，局部傷日用消毒敷料覆蓋。引流管用膠布 條與胸壁牢靠固定。 應(yīng)根據(jù)臨床不同病情而異 。 （ 1） 氣胸經(jīng)引流后 ， 肺已復(fù)張 ， 引流管無(wú)氣體排出 1～ 2日后可拔除； （ 2） 血胸經(jīng)引流后 ， 肺已膨脹 ， 胸腔內(nèi)無(wú)明顯積液即可撥管； （ 3） 急性膿胸經(jīng)引流后 ， 感染已控制 ， 肺已復(fù)脹 ， 胸腔內(nèi)無(wú)殘腔 ， 可以拔管 。 但慢性膿胸經(jīng)引流后 ， 引流保留時(shí)間較長(zhǎng) ， 何時(shí)拔管要根據(jù)膿胸殘腔改變及引流 液多少 ， 結(jié)合胸部 x片顯示的膿化綜合而定 ， 當(dāng)殘腔容積少于 20m1， 每日引流量減 少至 15ml以下 ， 可以改為開(kāi)放引流換藥 ， 直至殘腔完全消滅 。 （ 4）開(kāi)胸手術(shù)后的胸腔閉式引流管，通常術(shù)后 48～ 72小時(shí)，肺膨脹良 好，引流液不多（＜ 50ml＝， x片胸腔無(wú)明顯積液即可撥管。 注意事項(xiàng)： 1. 通過(guò)水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況 ， 判斷引流是否通暢 。 。 氣胸者觀察溢氣程度 。 血胸者應(yīng)觀察記錄引流 液顏色 、 量及速度 ， 以每小時(shí)測(cè)量計(jì)算引流量 。 24小日甘的引流量及濃液性狀 。 ， 保持引流通暢 ， 每日檢查引流管固定 情況 ， 防止變位或滑脫 。 ，鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽作，動(dòng)并配 合胸部體療，以使肺盡快膨脹復(fù)張。 病例一： 入院記錄 一般項(xiàng)目 :略 。 主訴： 陣發(fā)性胸悶三年 ， 加重二天 。 現(xiàn)病史： 該患于三年前勞累后出現(xiàn)胸悶 ， 時(shí)有疼痛持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等 ， 經(jīng)休息或含服 “ 硝酸甘油 ” （ 劑量不詳 ） 后可緩解 。 在我院診斷為冠心病 ， 心絞痛 ， 高血壓病自行口服復(fù)方降壓等 ， 速效 救心丸 （ 劑量不詳 ） 。 一天前該患上述癥狀加重 ， 伴有左上肢放散痛及麻木等 ， 持續(xù)不緩解 ， 并出現(xiàn)臥位 時(shí)憋悶不適 ， 經(jīng)含服速效救心丸后無(wú)明顯緩解 ， 為求進(jìn)一步診治 ， 來(lái)我院 ， 門(mén)診以 “ 冠心病 、 心絞痛 ” 收入 院 。 現(xiàn)該患主要表現(xiàn)為胸悶 ， 氣短 ， 左上肢疼痛麻木 ， 臥位時(shí)呼吸困難 ， 累則加劇 。 既往史： 高血壓病史五年 ， 心包積液病史七個(gè)月 （ 原因待查 ） ， 否認(rèn)肝炎 ， 結(jié)核 ， 糖尿病史 ， 闌尾炎 切除術(shù)后二十余年 。 個(gè)人史： 生于當(dāng)?shù)?， 未到過(guò)疫區(qū) ， 無(wú)煙酒不良嗜好 ， 無(wú)過(guò)敏史 。 婚育史： 適齡婚配 ， 子女健康 。 月經(jīng)史： 家族史： 否認(rèn)家族遺傳疾病 。 3－ 4 14 49 28－ 30 體格檢查 一般狀態(tài)： P102次 /分 R20次 /分 BP145/95mmHg 神智清醒 、 發(fā)育正常 、 體位自如 、 查體合作 、 面色少華 、 形體適中 、 語(yǔ)言流暢 、 氣息平穩(wěn) 、 聲音流利 舌象：舌質(zhì)淡紫 ， 舌苔薄白；脈象：弦 。 皮膚 、 黏膜：無(wú)出血點(diǎn)及黃疸；淺表淋巴結(jié)：未觸及；頭顱及五官：頭型正常 ， 發(fā)花白 ， 雙瞳孔等大同 圓 ， 對(duì)光反射存在 ， 雙眼瞼無(wú)浮腫及下垂 ， 外耳廓無(wú)畸形 ， 外耳道無(wú)異常分泌物 。 鼻腔通暢 ， 口唇無(wú)發(fā)紺 。 頸部：氣管居中 ， 甲狀腺無(wú)腫大 ， 頸動(dòng)脈搏動(dòng)：未見(jiàn) ， 頸靜脈怒張 （ 陰性 ） 。 胸部：胸部對(duì)稱(chēng) ， 呼吸運(yùn)動(dòng)正常 ， 語(yǔ)顫：對(duì)稱(chēng) ， 胸廓彈力：對(duì)稱(chēng) ， 肺叩診清音 ， 肺肝界右鎖骨中線(xiàn)第 V肋 間 ， 聽(tīng)診：呼吸音清 ， 未聞及干濕性羅音 。 心：望：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)；叩：心界不大；觸：無(wú)震顫；聽(tīng)：心 率： 70次 /分 ， 律齊 ， 心音： A2亢進(jìn) 心包摩擦音 （ — ） ；雜音：無(wú)；周?chē)苷鳎?（ — ） ； 腹部：望診：腹部平坦 ， 腹壁靜脈無(wú)怒張 。 觸診：肝不大 ， 脾不大 ， 肝頸回流征 （ 陰性 ） 墨非征： （ 陰 性 ） ；腹壁緊張度：柔軟；腸形：正常；壓痛： （ — ） ；反跳痛：無(wú)；叩診：移動(dòng)性濁音 （ — ） ；聽(tīng)診：腸 鳴音 3— 5次 /分；血管雜音：無(wú)；脊柱四肢：關(guān)節(jié)腫脹：無(wú) 活動(dòng)自如 ， 下肢浮腫：無(wú) 脊柱后突：無(wú) 側(cè)彎：無(wú) 壓痛：無(wú) 生殖系統(tǒng)：直腸肛門(mén) （ 未查 ） ；外生殖器 （ 未查 ） 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在 ， 病理反射未引出 。 專(zhuān)科檢查：略 輔助檢查： ECG： 大致正常心電圖 入院診斷： 中醫(yī)診斷：胸痹 西醫(yī)診斷：冠心病 、 心絞痛 高血壓二級(jí) 心包積液 簽名： XXX 一 、 定義： 胸痹心痛是由于正氣虧虛 ， 淤血 、 氣滯 、 寒凝而引起心脈痹阻不 暢 ， 臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶 、 疼痛為主要表現(xiàn)的一種病癥 。 二 、 診斷依據(jù) ， 疼痛性質(zhì)為隱痛 、 脹痛 、 刺痛 、 灼痛 。 疼痛常可竄及肩背 、 前臂 、 咽喉 、 胃脘部等 ,甚者可沿手少陰 、 手厥陰經(jīng)循行部位 竄至中指或小指 ， 并兼心悸 。 ， 時(shí)作時(shí)止 ， 發(fā)福發(fā)作 。 持續(xù)時(shí)間短暫 ， 一般幾秒至數(shù)十分鐘 ， 經(jīng)休息或服藥后可緩解 。 ， 常因情志波動(dòng) ， 氣候變化 ， 多飲暴食 ， 勞累過(guò)度等而誘 發(fā) 。 也有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者 。 ， 必要時(shí)可作動(dòng)態(tài)心電圖 、 心功能測(cè)定 、 運(yùn)動(dòng)試 驗(yàn)心電圖 。 以及冠脈造影 、 血脂 、 心肌酶譜測(cè)定有助于診斷 。 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 達(dá) 30分鐘以上 ， 含硝酸甘油片后難以緩解 ， 可見(jiàn) 汗出肢冷 ， 面色蒼白 ， 唇甲青紫 ， 手足青冷至肘關(guān)節(jié)處 ， 甚夕發(fā)旦死 ， 旦發(fā)夕 死 ， 屬真心痛 。 相當(dāng)于急性心肌梗死 ， 可合伴心律失常 ， 心功能不全及休克 。 （ 白細(xì)胞升高 、 血沉快 、 血清酶學(xué)改變 ） 。 證型及特點(diǎn)： ： 胸部刺痛 ， 固定不移 ， 入夜甚 。 舌質(zhì)紫暗 、 或有瘀斑 、 苔薄白 、 或白膩 、 或黃膩 ， 脈沉澀 、 或弦澀 、 或結(jié)代 。 治法： 活血化瘀 、 通脈止痛 。 方藥： 血瘀逐瘀湯 。 ： 胸悶痛如窒 ， 痛引肩背 ， 痰多 ， 乏力 ， 肢體沉重 。 舌質(zhì)淡或紫 暗 ， 苔厚膩或黃膩 。 脈象：滑 ， 或弦滑 ， 或滑數(shù) 。 治法： 通陽(yáng)泄?jié)?， 豁痰開(kāi)結(jié) 。 方藥： 瓜蔞薤白半夏湯 。 ： 胸痛如絞 ， 時(shí)作時(shí)止 ， 感寒痛甚 。 四肢不溫 ， 或心徹背 ， 背痛徹 心 ， 余癥 （ 略 ） 。 治法： 辛溫通陽(yáng) ， 開(kāi)痹散寒 。 方藥： 瓜蔞薤白白酒湯加枳實(shí) 、 桂枝 、 附子 、 丹參 、 檀香 。 ： 胸悶隱痛 ， 時(shí)作時(shí)止 ， 余癥 （ 略 ） 。 治法： 益氣養(yǎng)陰 ， 活血通絡(luò) 。 方藥： 生脈散合人參營(yíng)養(yǎng)湯 。 ： 胸悶痛或灼痛 ， 心悸心煩 。 余癥 （ 略 ） 。 治法： 滋陰益腎 ,養(yǎng)心安神 。 方藥： 左歸飲 。 6. 心腎陽(yáng)虛： 胸悶痛氣短 ， 遇寒加重 。 余癥 （ 略 ） 。 治法： 益氣壯陽(yáng) ， 溫絡(luò)止痛 。 方藥： 參附湯合右歸飲 。 冠心病要點(diǎn) ： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致 心悸缺血缺癢而引起的心臟病 ， 它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起 ， 統(tǒng)稱(chēng)冠心病 ， 亦稱(chēng) 缺血性心臟病 。 ： （ 1） 隱匿型冠心病 （ 2） 心絞痛型冠心病 （ 3） 心肌梗塞型冠心病 （ 4） 心肌硬化型冠行病 （ 5） 猝死型冠心病 心絞痛 概念 :： 是由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作 ， 休息 或舌下含服硝酸甘油后 ， 疼痛常可逐漸消失 。 分類(lèi)： （ 1） 初發(fā)勞累性心絞痛：心絞痛病程在一月以?xún)?nèi) 。 （ 2） 穩(wěn)定型勞累性心絞痛： 心絞痛病程在一個(gè)月以上 。 （ 3） 惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù) 、 嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重 。 ： 胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系 。 疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) ， 程度 較重 ， 且不易為硝酸甘油緩解 ， 未見(jiàn)酶變化 。 心電圖常出現(xiàn)暫時(shí)性的 S— T段壓低或 T波改變 。 可 單獨(dú)發(fā)生或勞累性心絞痛合并存在 。 某些自發(fā)性心絞痛患者的發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的 S— T段抬 高 ， 稱(chēng)變異型心絞痛 。 心電圖： ST段移位 。 。 ST段抬高 。 ： （ 1） 寬而深的 Q波 （ 病理性 Q波 ） ， 在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 。 （ 2） S— T段抬高呈弓背向上型 ， 在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 。