預(yù)防醫(yī)學(xué)]詢證醫(yī)學(xué)-資料下載頁(yè)
2025-01-08 02:55本頁(yè)面
【正文】 克的療效 。 382例患者除接受常規(guī)治療外 ， 其中一組患者每天接受甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉 ， 另一組患者則接受安慰劑 ， 均于診斷后 2天內(nèi)開始給予 。 結(jié)果兩組患者的休克發(fā)生率 、 糾正率和總病死率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別 。 治療前血清肌酐水平增高 （ ） 的患者中 ， 給予甲基強(qiáng)的松龍者的 14天病死率 (59%)顯著高于接受安慰劑者(29%)(P=)。 甲基強(qiáng)的松龍治療組中較多患者死于二重感染 。 循證醫(yī)學(xué) 〖 例 〗 急性心肌梗死病人存活出院后 ， 有頻發(fā)室性期前收縮者的預(yù)后比無(wú)頻發(fā)室性期前收縮者差 ， 設(shè)想用抗心律失常藥控制前者的室性期前收縮能改善預(yù)后 。 20世紀(jì) 80年代的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)得到了未曾預(yù)料的結(jié)果 (Epsstein AE ,et al. J Am Coll Cardiol,1991,18:14):心肌梗死后有頻發(fā)室性期前收縮的病人服用抗心律失常藥氟卡尼 、恩卡尼和莫雷西嗪雖然成功地控制了室性期前收縮 ， 但病死率顯著高于對(duì)照組 。 循證醫(yī)學(xué) 并不能取代臨床技能 、 經(jīng)驗(yàn) 、 資料 ， 要慎重決定研究結(jié)果是否能用于自己病人 循證醫(yī)學(xué)并不等于 RCT， RCT需要經(jīng)行科學(xué)的 評(píng)估 應(yīng)用范圍已經(jīng)擴(kuò)大到診療指南 、 衛(wèi)生政策決 策依據(jù) Pair A Pair B Pair C 在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果：在實(shí)施前要考慮回答以下 3個(gè)問題：⑴資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠；⑵結(jié)果是什么；⑶這些結(jié)果對(duì)處自己的病人有無(wú)幫助。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)時(shí)要認(rèn)真全面地復(fù)習(xí)有關(guān)的臨床資料，需要獲得經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)和綜合的臨床研究中最新最好的資料（即證據(jù)），而薈萃分析及系統(tǒng)綜述為獲得這樣的證據(jù)提供了可能性。 （ Metaanalysis）： 由Glass在 1976年首次命名。薈萃分析對(duì)已發(fā)表的和未發(fā)表的資料進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，并用正規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合各研究的結(jié)果，是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。薈萃分析主要用于臨床隨機(jī)對(duì)照研究（ RCT） 結(jié)果的綜合分析，因?yàn)樵擃愋脱芯康慕Y(jié)果最可信。但 RCT研究樣本一般都太小，以至于不易發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與治療組實(shí)際上存在的差異。薈萃分析合并資料后，樣本增大，把握度提高，可以防治由于樣本太小帶來(lái)的偏差。 該事實(shí)是從 1972～ 1989年起共有 7項(xiàng) RCT研究均顯示用氫化潑尼松治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒的死亡率達(dá) 30％～ 50％，但在 1989年前未見過(guò)該試驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師不知道該療效有效，結(jié)果 1％的早產(chǎn)兒沒有得到相應(yīng)治療而死亡。 20世紀(jì) 80年代末出現(xiàn)了跨國(guó)合作，對(duì)某些常見重要疾?。ㄐ难芗膊?、癌癥、消化道疾?。┑哪承┋煼ㄗ髁讼到y(tǒng)綜述，它們對(duì)改變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑。 、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須根據(jù)在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上作出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果是否用于自己的病人 RCT： 有人認(rèn)為應(yīng)用某些 RCT結(jié)果作為治療的依據(jù)和指南，就是循證醫(yī)學(xué)，這種看法是片面的。首先對(duì) RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，如果該試驗(yàn)設(shè)計(jì)合理，科學(xué)性強(qiáng)，也要根據(jù)自己的病人的情況分析是否適用。 研究結(jié)果是否真實(shí)？應(yīng)考慮結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，并考慮文中所報(bào)道的治療結(jié)果是否代表了效果的真實(shí)方向和療效大小。換言之，即所報(bào)道的結(jié)果是否代表了治療效果的無(wú)偏估計(jì)，或者，它們是否存在某些系統(tǒng)誤差從而導(dǎo)致虛假的結(jié)論。 有關(guān)診斷方法的 EBM步驟 該試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較 是否每個(gè)被檢驗(yàn)者都經(jīng)過(guò)了金標(biāo)準(zhǔn)檢查 所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將要使用的各種病人 診斷試驗(yàn)的精確性 SAMPLE OTHER POPULATLON(S) POPULATION SAMPLED Treated Control OUTCOMES OUTCOMES Statistical analysis Generalizing Bias in clinical trials 為何外科比內(nèi)科更少基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ RCT）的證據(jù) ? RCT 方法發(fā)展以前就已建立 RTCs 極少得到資助 沒有得到既定的治療 Howes N et al. Br J Surg 1997。84:12201223 循證醫(yī)療實(shí)踐 （約占 15%） （ Smith R. BMJ 1991。 303: 7989） 內(nèi)科 82％ 外科 95％ 兒科 77％ 家庭醫(yī)學(xué) 81％ 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) Ellis J et al. Lancet 1995。 346: 407410 Howes N et al. Br J Surg 1997。 84: 122023 Gill P et al. BMJ 1996。 312: 81921 Kenny SE et al. Arc Dis Child 1997。 76: 503 決策樹模型舉例 選擇方案 保守治療 踝部截肢 保全肢體 膝關(guān)節(jié)以上截肢 死亡 0 外科 內(nèi)科基于證據(jù) 95% 82%基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)26% 53%Ellis J et al. Lancet 1995。 346: 407410 Howes N et al. Br J Surg 1997。84:1220122
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