【正文】 臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 61 ? 病例 2： 56歲男性， II型糖尿病，中等肥胖， 11年前診斷為糖尿病，目前尚無并發(fā)癥。血糖控制較好，近 3年血壓輕度升高，平均為 158/94。病人現(xiàn)在想知道像他這樣的糖尿病伴高血壓病人用降壓藥是否利大于害？服藥對他有多大好處？ ? 步驟 1：提出問題 ? 強(qiáng)化降壓能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？ ? 步驟 2：收集證據(jù) ? EBMR：循證醫(yī)學(xué)評述數(shù)據(jù)庫 /糖尿病、高血壓、 RCT80篇文章 ? UKPDS報告、 Vijan系統(tǒng)評價 2篇最有意義 樁佃佬瞬復(fù)禮營撻靛眨壘艦食伏捍纜填問氫餞峪偽形唉徒改熟豪循炒間軋循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 62 ? 結(jié)果：對有輕、中度高血壓的 2型糖尿病患者用降壓藥可減少與糖尿病相關(guān)的殘廢、腦卒中和微血管病變。 ? 嚴(yán)格控制組 (平均 144/82)較一般控制組 (155/87)腦卒中降低 44%，微血管病變降低 37%，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56%、視力惡化降低 47% ? 步驟 3：評價證據(jù) ? 用防治性措施的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價后，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，有重要的臨床意義 ? 步驟 4：應(yīng)用證據(jù) ? 這些研究所納入的患者與此例患者情況相似 ? 醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴病人后，病人很滿意，愿意采用一種 ACEI進(jìn)行降低治療。 惜鄲膠潦況滴耶覆董裹駐瑣粕人拳童伴垮禁燙誼足贖鑼增北鳴扮徑孽庶壓循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 63 ? 病例 3： 43歲男性，因癲癇大發(fā)作就診。過去無類似發(fā)作，近期沒有頭傷史。飲酒每周 12次，發(fā)病當(dāng)天沒有飲酒。腦 CT正常，腦電圖僅為非特異性改變。病人很想知道他癲癇復(fù)發(fā)的危險有多大。 ? 過去的方法：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，復(fù)發(fā)的危險存在 (但不知多大 )，不要開車，堅持服藥，門診隨訪 病人對復(fù)發(fā)的可能性仍不清楚 服陋撾汛籬炒產(chǎn)洪著陪吃失屋粳罵絮斟七濟(jì)允詫武央巳皺珍鐮盾狡漿翠嗚循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 64 ? 循證醫(yī)學(xué)的方法： ? 1. 提出問題 ? 2. 收集證據(jù)： ? Medline， MeSH:癲癇、預(yù)后、復(fù)發(fā)： 25篇， 1篇直接有關(guān)； ? 結(jié)果：該類病人一年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險為 4351%， 3年為 5160%，如果連續(xù) 18個月未發(fā)作，其復(fù)發(fā)的危險性低于 20% ? 3. 評價證據(jù)：預(yù)后研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：較好 ? 4. 應(yīng)用：服藥和定期復(fù)診，若 18個月未發(fā)可請醫(yī)生調(diào)整藥物，病人對自己的預(yù)后清楚多了。 殖嚎控侖癌曬囂裹怔典瑩罵氣僅膘攪潮無琶蹦毫塘閩夷堵棟皮腆褪翁赫頻循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 65 (二 )開展 EBO研究的實(shí)例 ? 隨著 EBM的迅速發(fā)展，國外眼科界從 20世紀(jì) 90年代以來，開展了越來越多的 RCT和Meta— 分析以及 EBO研究。 ? 如外傷性前房積血的治療、雙眼先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療、白內(nèi)障手術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率的系統(tǒng)評價、先天性內(nèi)斜視的EBM等。這些研究得出了一些具有重要臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論，對眼科臨床實(shí)踐起著越來越大的作用。 碗療酗乏肆峙拴臆惠自胞立潞氨餐土陛蠶瓦墓砰拎尾升蘆爾渦魂舊沼選狀循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 66 例１：青光眼合并白內(nèi)障 ? 手術(shù)治療是采取聯(lián)合手術(shù)還是分次手術(shù) ? ? 兩者對患者術(shù)后眼壓的影響有何不同 ? ? 其次是白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇是否會對術(shù)后眼壓控制產(chǎn)生影響 ? 溶莖甭盂靛狽砰漢散鐵奸怯交稻廳烈洗鉑沿摘敢眩婁棺多皂互燥表嚏缸轅循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 67 ? Friedman等通過檢索 1966～ 1999年 Medline數(shù)據(jù)庫中有關(guān)青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療的相關(guān)資料，并應(yīng)用 EBO原理和分析方法回答了上述兩個問題： ? 青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)對患者眼壓的長期控制比單純行白內(nèi)障手術(shù)效果好，眼壓均值可降低3～ 4 mm Hg。 ? 但白內(nèi)障手術(shù)中囊外摘除術(shù) (extracapsular cataractextraction， ECCE) 與超聲乳化吸除術(shù)(phacoemulsification cataract extraction， PECE)對眼壓的影響結(jié)果，在該研究中還不能確定，尚需進(jìn)一步研究。 睜振靳棋瀉盞狹川哥篙艙謙陌碟慧則啡涪伶超叢場便蔓隸需兒蹬鹼頸羨斂循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 68 例２：控制近視眼的發(fā)展 ? 通過檢索 1968～ 2022年的 Medline、 Embase、 SCI數(shù)據(jù)庫及 Cochrane圖書館資料，并應(yīng)用 EBO的原理和方法，回答了這個問題： ? 從隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到的最新研究結(jié)果表明，目前治療近視眼的各種措施 (包括戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、滴阿托品眼液等 )并不能阻止近視眼的進(jìn)一步發(fā)展， ? 并指出，在討論各種防治近視眼的措施是否能真正防止其發(fā)展時，尚需進(jìn)行長期、雙盲大規(guī)模的臨床對照試驗(yàn)。 佳戮坍隸糙碗照不敝單糙規(guī)級嘗映榆舌貼區(qū)櫻柜歪棘暈蛻梯榴翅誨巴踩厄循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 69 例３：術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎 ? 2022年全世界預(yù)計要完成白內(nèi)障手術(shù)約 1200萬例，我國也需要實(shí)施約 30萬例白內(nèi)障手術(shù)，而大約有％～ ％的患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性眼內(nèi)炎。眾所周知，眼內(nèi)炎是嚴(yán)重危害患者視力的疾病。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取一些預(yù)防性措施(包括術(shù)前剪睫毛、滴抗生素眼液、生理鹽水沖洗、用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，術(shù)中用肝素和術(shù)后球結(jié)膜下注射抗生素 )，以減少與白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生。 ? 但是在上述措施中我們無法確定哪些措施肯定有效。 泰豆循霜爽械以啦截核酶擱扦黍鄖諸蓑值州售挖志癟戌堿堤典刻優(yōu)熟罵坊循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 70 ? Ciulla等通過檢索 1966～ 2022年的 Medlin數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用 EBO原理和方法，回答了這個問題： ? EBO的研究發(fā)現(xiàn)在以上所有的預(yù)防措施中，沒有一項(xiàng)措施能阻止白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生，只有術(shù)前用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒與白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生有中等程度的相關(guān)性，而上述的其他方法對白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生可能有一定程度的影響，但其與白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生肯定無關(guān)。 ? 因此，就目前的證據(jù)而言，預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎發(fā)生的首選措施應(yīng)該是采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒法。 洱擰瞥灌轍腆霍玩?zhèn)€譬合他瞇街醉釣類鄲柬東峭畔靶二樹侵邯斑甲魔疫拴循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 71 例４：眼瞼皮膚癌 ? 臨床上約有 5％～ 10％的皮膚癌發(fā)生在眼瞼，其中基底細(xì)胞癌是最常見的眼瞼惡性腫瘤，其次是鱗狀細(xì)胞癌、皮脂腺癌及眼瞼皮膚惡性黑色素瘤。 ? 目前治療眼瞼惡性腫瘤的方法有局部切除、放療及化療法，或者是 3種方法聯(lián)合應(yīng)用。 ? 但是目前不清楚應(yīng)該選擇什么樣的治療措施對預(yù)后影響最好 ? ? 即一是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最低，二是患者生存期最長。 攆綸襪狼退秒直鑄嚼鴛蛔示飾灣猾鍋鮮撞閉糊冒鴦榷誰捎鴕污續(xù)懂止遭竄循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 72 ? Cook等通過檢索 1966～ 1999年的 Medline數(shù)據(jù)庫相關(guān)資料，應(yīng)用 EBO原理和方法進(jìn)行分析，得出如下結(jié)果： ? 目前治療眼瞼惡性腫瘤的方法很多，有力的證據(jù)表明在術(shù)中通過組織學(xué)的方法確認(rèn)腫瘤邊界后完整地切除腫瘤是最優(yōu)選的方法。 晶甭氮晌濕乓米疇灘墓挾譚活藤虧轎呆甥濕辛覽廠蕾棗沃綸幢慷眷簿坤存循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 73 ? 從上述例子可見，循證眼科學(xué)是建立在現(xiàn)代眼科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)之上，通過 RCT和Meta— 分析方法對現(xiàn)代眼科學(xué)所得出結(jié)果再次進(jìn)行比較、分析、對比及綜合，使現(xiàn)代眼科學(xué)成果進(jìn)一步升華和提高，其得出的結(jié)論更具有普遍的指導(dǎo)意義。 ? 剛耙風(fēng)貞櫥偏宛躺羨寵俱礬搔賓叁察渤鉛赴陣鰓溜扁肪烈陸鍬盒狂迎蹋訂循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 74 ? 而我國眼科界真正達(dá)到要求的 RCT評價資料屈指可數(shù)，如趙家良等進(jìn)行過 “ 普拉洛芬滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后炎癥和非感染性眼前段炎癥的臨床評價 ” ，彭大偉等進(jìn)行過 “ latanoprost與噻嗎心安治療型青光眼及高眼壓癥的臨床對照研究 ” ，劉祖國等進(jìn)行過 “ 那素達(dá)滴眼液治療非感染性結(jié)膜炎的臨床療效及安全性觀察 ” 。 ? 到目前為止，我國眼科界尚無一篇真正意義上的Meta分析文章。這就是我們與國外眼科界同仁在 EBM方面的差距 ! 議蒼狠港碩度毫帶漁簍蔫搞詐嗣紅蹲下綴紹搽揀讓鳳工望狐篇譬屏勸竹倔循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 75 五、我國 EBO的發(fā)展前景 ? EBO的發(fā)展趨勢是 21世紀(jì)眼科學(xué)發(fā)展的必然方向。 ? 國外的眼科界現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到 EBO時代，而我國真正意義上的 EBO研究尚未起步。 ? 我們應(yīng)該正視差距，積極利用國外的 EBO資源，提高我國的眼科學(xué)臨床水平。 滄腎絹桓酸梧叼墨逸染瞥搬蕭探