【正文】 2周，保持中立位。 ? 增加踝屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí) ? 持雙拐的三點式步行，患足不著地。 ? 開始坐位保健操。 ? 第 3周開始輕度非承重的主動 ROM訓(xùn)練 ? 直腿抬高 ? 股四頭肌肌力練習(xí) ? 繼續(xù)用拐杖著地負重行走 ? 踝部和足趾各方向主動運動 ? 股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運動 ? 術(shù)后第 6周 （ 1）在步行套中，允許承重性行走 2～ 4 周。以后用 Aircast型踝夾板代替步 行套，直到全關(guān)節(jié)活動度和力量重新 獲得才棄用。 （ 2）每天拆下支具 4～ 5次，以方便治療， 開始等長肌力收縮練習(xí)：背屈、跖 屈、外翻、內(nèi)翻。 （ 3）開始離心性肌力增強練習(xí)，通過橡皮束 條的抵抗力訓(xùn)練。 （ 4）開始 ROM的牽伸運動、跟腱的牽伸、跑 步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖 屈牽伸。 （ 5）如關(guān)節(jié)囊明顯僵硬和骨折穩(wěn)定，使用 關(guān)節(jié)松動技術(shù)。 （ 6）進行本體感覺活動，運動覺敏捷性練。 （ 7）用毛巾做足尖爬行。 （ 8）做閉鏈活動。 ?踝部骨折初步愈合： 加大踝屈伸主動練習(xí) 踝內(nèi)、外翻主動練習(xí) 增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻練習(xí) 內(nèi)外翻的抗阻練習(xí) 功能牽引 平衡板上作平衡練習(xí) 五、踝關(guān)節(jié)骨折脫位的并發(fā)癥 ? 骨折不愈合 ? 畸形愈合 ? 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 (一 )骨折不愈合 ? 內(nèi)踝骨折不愈合的診斷主要依賴于 X線，診斷標(biāo)準(zhǔn)是傷后半年 X線仍可見到清晰的骨折線，骨折斷端硬化，或骨折斷端間距離大于 2～ 3mm且持續(xù)存在半年以上。 (二 )畸形愈合 ? 多由復(fù)位不良引起。旋前外旋型骨折中腓骨中下 1／ 3骨折重疊移位后畸形愈合可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 ? 考慮踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。 ? 老年患者可行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 (三 )創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1．原始損傷的嚴(yán)重程度 脛骨下端關(guān)節(jié)面 粉碎骨折、距骨有明顯脫位者創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎發(fā)生率較高。從骨折類型分析，以 旋前外旋型并有下脛腓分離者容易繼發(fā) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 2．距骨復(fù)位不良仍殘存有半脫位，多繼 發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，距骨向后半脫位較 向外側(cè)半脫位更易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 第六節(jié) 足部骨折與脫位 一、概 述 ? 足部骨折的發(fā)生率約占全身骨折的 10％左右。 ? 足部為人體站立及行走提供必要的接觸面 ? 通過足部肌肉及 26塊骨之間的協(xié)調(diào)完成步行、跳躍和跑步。 ? 單足站立和雙足站立的平衡與穩(wěn)定。 ? 足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。 ? 內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、 3個楔 骨和第 1～ 3個跖骨組成 ,足舟骨位于最高 點 ,為關(guān)鍵足骨 ,又稱彈性足弓。 ? 外側(cè)縱弓由跟骨 ,骰骨及第 4,5跖骨組成 ,骰骨位于弓的頂點 ,是關(guān)鍵足骨 ,整個外 側(cè)縱弓常接觸地面，參與維持直立姿勢 ,又稱支撐足弓。 ? 橫弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨構(gòu)成。 ? 足骨、韌帶和肌肉構(gòu)成了足弓的三要素。 二、臨床特點 (一 )距骨骨折脫位 ? 距骨是惟一一塊無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶相連。 ? 距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。 ? 距骨頸、體骨折脫位多見。 ? 尤以距骨頸最為多見。 ? 臨床癥狀 :踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動受限、壓痛點多局限于踝關(guān)節(jié)下方、下肢負重功能多有障礙。 ? 無移位的骨折或移位小于 2mm的距骨中部穩(wěn)定骨折 ,一般采取限制患肢肢體活動，石膏功能位固定 6～ 10周。 ? 有移位的骨折 ,需切開復(fù)位 ,行內(nèi)固定術(shù)。 ? 對粉碎性骨折或有缺血性壞死征象時 ,考 慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。 ? 距骨脫位分距骨全脫位及距骨周圍脫位。 ? 距骨全脫位的治療是傷后及早地手法復(fù)位 , 逐漸將足置于功能位 ,再以小腿石膏外翻位固定。 ? 距骨周圍脫位的治療是手法復(fù)位 ,小腿石膏固定 6～ 8周 ,復(fù)位困難時可行切開復(fù)位。 (二 )跟骨骨折 ? 跟骨骨折在臨床上較為多見，約占全身骨折的 1． 5％左右。 ? 跟骨骨折后主要是波及跟距關(guān)節(jié)引起負重力線異常。 (1)垂直壓力：約有 80％的病例系自高處 跌下或滑下所致?；旧弦詨嚎s性骨 折為主。 (2)直接撞擊：為跟骨后結(jié)節(jié)處骨折，多 系外力直接撞擊所致。 (3)肌肉拉力：腓腸肌突然收縮可促使跟 腱將跟骨結(jié)節(jié)撕脫。 (1)傷后足在數(shù)小時內(nèi)迅速腫脹。 (2)皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰。 (3)疼痛。 (4)診斷依據(jù)外傷史及臨床癥狀，主要從 Ｘ線平片 (正位、側(cè)位及軸線位 )加以 確診。 ?關(guān)節(jié)外型骨折 ?關(guān)節(jié)型骨折 ? 跟骨骨折的復(fù)位要求較高 ,要求恢復(fù)跟骨的固有形態(tài) ,波及跟距關(guān)節(jié)者 ,要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑性。 ? 手術(shù)治療的目的是恢復(fù)足弓的高度和負重關(guān)系 ,使塌陷的后關(guān)節(jié)突解剖復(fù)位。未累及距下關(guān)節(jié)者 ,采用石膏固定 4～ 6周 ,波及距下關(guān)節(jié)和壓縮性骨折及跟骨結(jié)節(jié)骨折應(yīng)及早手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定 ,整復(fù)關(guān)節(jié)面。 (三 )跖骨骨折 ? 造成骨折的主要原因為直接外力。 ? 傷后病人主訴前足背疼痛，并在負重時加重。 ? 前足背腫脹并有淤斑。將受傷跖骨干的跖骨頭向跖側(cè)按壓，可產(chǎn)生疼痛和骨擦音。軸向擠壓也可引起骨折部位疼痛。 ? 攝片需照前后位、側(cè)位和斜位。 ： (1)跖骨頭骨折：多因直接暴力所致，前方 關(guān)節(jié)面同時受累，臨床上較為少見。 (2)跖骨頸骨折：較前者為多，骨折后頭部 易向跖側(cè)移位。 (3)跖骨干骨折：亦多因外力撞擊或擠壓所 致，多見，常多根跖骨同時發(fā)生。 (4)跖骨基底部骨折：可因直接暴力或足 部扭傷所致，尤其是第五跖骨基底部 骨折， 90％以上是由于足內(nèi)翻損傷時 被腓骨短肌牽拉所引起。 (5)跖骨行軍骨折：多見于第 2及第 3跖骨 骨干處，以長途行軍的軍人為多見， 臨床主要表現(xiàn)為局部痛、壓痛、疲勞 無力感及使繼續(xù)行軍受限等癥狀； X 線平片 2～ 3周后方出現(xiàn)骨折線，后期 則有骨膜增生反應(yīng)改變。 ? 治療常采用手法復(fù)位后石膏外固定 , 對無移位的跖骨骨折 ,無須特別治療 ,休息 3～ 4周即可下地活動。 ? 手法復(fù)位不成功的跖骨骨折 ,可行切開復(fù)位內(nèi)固定。一般用克氏針固定 4～ 6周。 (四 )趾骨骨折 ? 多為無移位的趾骨骨折 ,不需特別治療 ,休息 2～ 3周 ,即可行走。單個移位的趾骨骨折 ,行手法復(fù)位 ,將鄰趾與傷趾用膠布一起固定 ,可早期行走。多趾骨骨折復(fù)位后 ,用石膏托固定 2～ 3周。 (五 )跖趾關(guān)節(jié)脫位 ? 少見 ,因直接暴力或從高處跳下所致 ,以第一跖趾關(guān)節(jié)常發(fā) ,治療以手法治療為主 ,短靴石膏固定 4周左右。 三、康復(fù)評定 (一 )評定內(nèi)容 1．骨折對位對線，骨痂形成情況，有無 延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸 形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷， 骨化性肌炎。 2．關(guān)節(jié)活動度。 3．肌力 4．肢體長度及周徑 5．感覺功能 6． ADL能力 四、康復(fù)治療 (一 )一般治療 ? 早期診斷，早期手術(shù)可使患者早期進行功能鍛煉，縮短治療時間，有利于患肢功能的早日康復(fù)。 (二 )運動療法 ? 術(shù)后患肢抬高。 ? 術(shù)后 24小時開始足趾被動活動。 ? 48小時開始趾和踝的主動和被動活動，并逐漸加強。 ? 對累及關(guān)節(jié)面的骨折 ,固定 2～ 3周 ,如有可能應(yīng)每日短時取下固定物 ,做受損關(guān)節(jié)不負重的主動運動 ,并逐步增加活動范圍 ,運動后固定。 ? 石膏固定解除后 , 活動足的內(nèi)翻肌、外翻肌、背伸肌和跖屈肌。 ? 早期做背伸、跖屈活動。 ? 若病人踝關(guān)節(jié)達到 70%的活動范圍 ,就可開始行走 ,跑步 ,散步或上下樓梯訓(xùn)練。 (三 )矯形支具 ? 足底墊板或用踝足矯形器可以預(yù)防足下垂、內(nèi)旋、外翻。 ? 對已發(fā)生踝關(guān)節(jié)攣縮時可使用系列塑形支具。 ? 對于嚴(yán)重的攣縮可行跟腱延長手術(shù)治療。 (四 )熱 療 ? 通常在主動或被動運動之前進行。 ? 傳導(dǎo)熱：水療、蠟療、泥療。 ? 輻射熱的紅外線與熱空氣浴。 ? 內(nèi)生熱的高頻電療與超聲。 ? 用分米波凹槽型輻射器時加熱最深 ,宜用于大關(guān)節(jié)。 ? 患者出院后應(yīng)重視功能鍛煉 ? 應(yīng)在患者出院前進行指導(dǎo) ? 患者進行患足的伸屈和內(nèi)外翻鍛煉