【正文】 處有一活動性出血，腹腔積血 1000ml。 ? 9月 18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。 ? 9月 19日 16： 00，起床大便，未解出，后被拔出導尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。 討論點 ? 患者的死亡原因考慮是什么？ ? 醫(yī)療行為是否有過失，為什么？ ? 預估是否構成醫(yī)療事故，為什么？如果構成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔什么責任？ 患方要求 ? 妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求 30萬。 ? 問：如何協(xié)商賠償方案？ ? 被撫養(yǎng)人生活費用如何計算？ 案例 34 急腹癥猝死 ? 患者，男性， 35歲，因腹痛一小時夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對癥治療?；颊呓?jīng)靜滴 NS250ml＋克林霉素，半小時滴完換其他鹽水時，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。 ? 事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。 討論點 ? 患者的死亡原因考慮是什么？ ? 應該采取怎樣的步驟處理此事？ ? 醫(yī)師重新書寫病史的法律后果是什么？ ? 應該采取哪些應對模式？ 小 結 ? 首先判斷患者損害后果 ? 尋找醫(yī)療行為是否有錯誤點 ? 總結關鍵問題、爭議焦點 ? 提出妥善的應對策略 案例 35 新生兒股骨骨折 ? 患兒， 2歲，因肺炎入住兒科。 ? 某日下午 4點多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。 ? 家屬在第二天即前往醫(yī)院交涉。 討論點 ? 醫(yī)院應如何應對？ ? 是否存在過錯？ ? 需要采取哪些策略？ 案例 36 子宮穿孔 ? 患者，女性，因懷孕 50天在醫(yī)院人流。當晚出現(xiàn)發(fā)熱，入院急診。后兩天持續(xù)發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術，術中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術。 ? 后，患者要求賠償。 討論點 ? 是否存在醫(yī)療過錯？ ? 如何判斷損害后果？ ? 作為一名醫(yī)院領導者，啟動何種應對模式？ ? 如何處理？ 調(diào)解書 ? 調(diào)解書的制作要點： ? 主體 ? 事件經(jīng)過 ? 自愿公平原則的重要性 ? 是否放棄鑒定、訴訟的法律意義 ? 是否一次性解決的法律意義 案例 37 新生兒畸形 ? 患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次 B超檢查顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師建議其進一步檢查并進行產(chǎn)前診斷。結果不祥。 ? 后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后， 產(chǎn)婦放棄治療。 ? 產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。 討論點 ? 產(chǎn)前檢查有無問題？ ? 正確的程序應當是什么？（列舉告知程序） ? 患者是否有過錯，為什么？ ? 醫(yī)院是否要賠償，為什么？ 案例 38 患者從二樓跳下 ? 10月 19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護理為二級護理。 ? 28日晚 11： 00左右，值班護士發(fā)現(xiàn)刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)現(xiàn)其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停止。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓導致的創(chuàng)傷性休克，排除他殺。 醫(yī)患觀點 ? 患方認為，患者刁某的病床在護士站對面，相距僅 1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴重的肝腹水病人，刁某在墜樓前反常地在裝有監(jiān)控設備的走道內(nèi)走動，醫(yī)方均未有效察覺，院方在病患管理工作上疏忽大意、看護不力。 ? 醫(yī)方認為，醫(yī)院的監(jiān)控設施主要用于安全防盜，并非監(jiān)控住院病人，并且監(jiān)控影像也是輪流出現(xiàn)在監(jiān)控器上，無法避免意外事件的發(fā)生。 討論點 ? 如何認定醫(yī)療義務？ ? 醫(yī)方應當保管、舉證哪些證據(jù)？ ? 您認為此案應當如何判決？ 提示點 ? —— 患者不能完全辨認自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機構應當采取嚴格的安全保護措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護義務。 案例 39 注射疫苗后 ? 2021年，某兒童注射疫苗后，左側手臂出現(xiàn) 5 5cm疤痕，后至醫(yī)院交涉，要求賠償。 討論點 ? 如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)方應當如何舉證？ ? 患者是否有損害后果，為什么？ ? 如果進行醫(yī)療事故技術鑒定，是否構成醫(yī)療事故，為什么？ 案例 40 片子遺失 ? 2021年 5月 5日 ， 宋某因不慎摔倒致右腿摔傷至某醫(yī)院檢查 ， 當時醫(yī)師為其攝片檢查右側脛腓骨 ， 無骨折 ， 簡單處理后 ， 宋某回家 。 ? 數(shù)日后 ， 宋某右腿無法行走 ， 再次至醫(yī)院檢查 ， 經(jīng)攝片檢查發(fā)現(xiàn)右側股骨頭骨折 ， 醫(yī)院為其施行了右側股骨頭切開復位術 。 ? 術后兩年 ， 患者被檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死 ， 在他院被行右側人工股骨頭置換術 。 為此 ， 患者向醫(yī)院借閱 X線片子九張 ，并寫了借條 。 ? 患者通過向其他專家請教 ， 認為醫(yī)院延誤診斷 ， 致使患者股骨頭骨折未能得到及時診斷和治療 ， 是造成股骨頭壞死的原因之一 ， 因此 ， 訴至法院要求醫(yī)院賠償人民幣 15萬余元 ， 并保留后續(xù)治療費的訴訟權利 。 鑒定經(jīng)過 ? 法院經(jīng)被告申請委托某醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。 ? 在遞交相關資料時，原告所借閱的九張片子只有七張，遺失了初次門診的兩張片子，醫(yī)學會認為本案資料不全，無法進行鑒定，退回法院。 討論點 ? 患者借閱資料遺失致無法鑒定將導致什么后果？ ? 如何理解舉證責任？ ? 如何管理病歷資料？ 法律點 ? 病歷與證據(jù) ? 證據(jù)是與案件有關的一切事實，具有法定表現(xiàn)形式。 ? 根據(jù) 《 民事訴訟法 》 的規(guī)定，證據(jù)有：書證，物證，視聽資料，證人證言，當事人的陳述，鑒定結論，勘驗筆錄七大類。 應對模式 ? 對外：協(xié)商、訴訟、鑒定 ? 對內(nèi)：科室、院科、院部 ? 反饋：小范圍、中層、院部 應對模式評估 ? 應當根據(jù)實際情況選擇對外模式 ? 及時啟動對內(nèi)模式 ? 在反饋制度中，應積極客觀 風險應對流程 評估 決定 溝通 風險防范體系 ? 體系 —— 泛指同類事物在一定范圍內(nèi)按照一定的秩序和內(nèi)部聯(lián)系組合而成的整體。 ? 事先防范、過程控制為主 ? 事后救濟為輔 ? 創(chuàng)設風險轉(zhuǎn)移機制 ? 事先防范與事后救濟成反比 ? 貫徹 “ 以人為本 ” 思想（患者與醫(yī)務 人員） 事先防范：機構設置 院部領導 決策層 臨床風險 管理機構 非臨床風險 管理機構 其他 事中控制：風險預估 ? 預估風險程度，是否干預某些醫(yī)療方案 ? 調(diào)查相關背景資料 ? 詢問相關人員 ? 考慮是否與患方接觸、溝通 ? 選擇合理解決方案 ? 選擇正確的對外應對模式和口徑 風險處理 ? 收集證據(jù) ? 迅速提出基本處理思路 ? 與醫(yī)務人員保持一致 ? 貫穿以人為本思想 ? 評估何種處理方案最佳 事后救濟：風險處理 ? 選擇合適的應對模式 ? 選擇與患方合適的交流和溝通模式 ? 妥善處理醫(yī)療風險 風險轉(zhuǎn)移 ? 轉(zhuǎn)移風險 —— 在市場經(jīng)濟條件下，采用合法的特定的方式，使特定的機構或組織分解承擔自己可能發(fā)生的風險責任。 ? 保險 —— 指通過保險人與被保險人（即投保人）簽訂保險合同，或依據(jù)有關法律收取保險費，建立保險基金，保險人對被保險人的財產(chǎn)在遭遇自然災害或意外事故受到損失時按照合同的規(guī)定進行經(jīng)濟補償，或?qū)θ松韨?、疾病或喪失能力給付保險金的一種方法，即一種對風險所造成的意外損失的經(jīng)濟補償制度或方法。 有關保險模式 ? 醫(yī)療機構綜合責任保險 —— 醫(yī)療過失責任保險（醫(yī)療事故責任 +非醫(yī)療事故醫(yī)療過失責任） +醫(yī)療機構場所責任保險 +醫(yī)務人員人身傷害責任保險 新技術醫(yī)療責任保險 ? 新技術醫(yī)療責任保險 ? 手術風險保險 ? 醫(yī)務人員外出行醫(yī)保險 ? 輸血保險 ? 特殊疾病意外保險 ? —— 必須具備多樣化的保險產(chǎn)品 應對要點 醫(yī)患和諧 醫(yī)療安全 病歷書寫 履行義務 醫(yī)療質(zhì)量 案例討論 3 3塊病理組織成 5塊病理組織 ? 患者劉某，男， 53歲，在某市醫(yī)院行胃鏡檢查，取出三塊活檢組織，被送至第二家醫(yī)院檢查。 ? 病理報告（食管中段）粟粒狀粘膜組織五塊，鏡下示鱗狀細胞癌。（實際只有一塊為鱗狀細胞癌）。第三家醫(yī)院根據(jù)這份報告，對患者施行了食管癌切除術。 ? 術后病理報告為鱗狀上皮細胞不典型增生，排除食道癌。 討論要點 ? 病理學診斷技術，不同病變部位的組織，應當置放在不同的存有保存液的容器中，應當標明姓名、組織名稱、床位等具體信息，經(jīng)過脫水、浸臘等一系列技術制成石蠟塊，通過對石蠟塊切片、染色、鏡檢，得出活檢組織形態(tài)學的結論。這是一個嚴謹?shù)南到y(tǒng)的技術操作過程，任何病理醫(yī)師都需遵守。 ? 屬于病歷管理不善致實體權利損害。 結 語 ? 醫(yī)患關系的未來應是： ? —— 理性、客觀、合法 ? —— 在新的平臺上達到和諧