【正文】 合于表郁較甚，微惡風寒而無汗或少汗者，若果發(fā)熱、不惡寒而汗出、口渴甚，苔黃，脈洪大者，則宜辛涼重劑白虎湯。 ：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！? 答案分析：本條身不甚熱而口微渴，可見病情較輕。“但咳”乃強調(diào)咳嗽是本條主癥。證由風熱犯肺，肺失宣暢所致，故用桑菊飲，以宣肺清熱 止咳。 84. 吳鞠通提出濕溫初起治法“三禁”首言禁汗，說明治療濕溫禁過用辛溫發(fā)汗之品。 答案分析：濕溫初起汗之則“汗傷心陽，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言。 ” 但禁汗并非絕對禁用辛溫之品，乃禁過用辛溫發(fā)汗之物，而辛溫芳化透濕之藿香即為常用之品，因濕邪容易困阻脾胃，故治方中亦常伍用辛散溫運中焦之品如樸、姜、夏之類。 ： 吳鞠通認為“溫病最忌辛溫，暑病不忌者”，是因為暑必兼濕。 答案分析：吳氏認為“溫病最忌辛溫，暑病不忌者，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解”。但臨床當具 體分析，王孟英認為并非“暑必兼濕”，而是暑多兼濕，所以當暑溫兼濕時，治療不忌辛溫，當單純暑溫不兼濕，則忌用辛溫。 ：暑溫、伏暑，名雖異而病實同，治法須前后互參。 答案分析：暑溫（挾濕）、濕溫和伏暑的病因都兼具濕與熱的雙重性質(zhì)，在治療方法上有許多可互參之處，不可偏執(zhí)。 ：三甲復脈湯中的“三甲”是指鱉甲、龜甲和牡蠣。 答案分析：復脈湯去參、桂、姜、棗，加白芍為加減復脈湯；加減復脈湯去麻仁，加牡蠣為一甲復脈湯；加減復脈湯加牡蠣、鱉甲為二甲復脈湯，加減復脈湯加牡蠣、鱉甲、龜板為三甲復脈湯。 ： 吳鞠通說：“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安）”，但辛涼輕劑桑菊飲和辛涼平劑銀翹散均是用以治療上焦溫病。 答案分析： 治中焦如衡（非平不安）可從兩個方面理解，一指治療中焦溫熱性質(zhì)病證，要注意去邪氣之盛而復正氣之衰，使歸于平；二指治療中焦?jié)駸嵝圆∽C，要注意分消濕熱，升脾降胃，不可偏治一邊。而 銀翹散之謂辛涼平劑，是指用藥除辛涼之品外，尚有辛平、芳香之品，藥性平正不偏，是為清肅上焦而設。 四、簡答題 、辛涼平劑、辛涼重劑分別是指桑菊飲、銀翹散、白虎湯。 90.“溫病最忌 辛溫，暑病不忌者，”是因為暑多兼濕，而濕為陰邪，非溫不解，故不忌辛溫。但若暑溫不兼濕者，則忌用辛溫之品。 ，不但耗傷肺陰，灼傷肺絡，而且壯火食氣傷陽，陰傷陽氣無以根，出現(xiàn)肺焦陰傷無以生陽，氣脫陽虛無以化陰的復雜病理機制叫肺之化源 絕。常出現(xiàn)汗涌、鼻扇、脈散而數(shù)、咳吐粉紅色血水等臨床表現(xiàn)。 腑實應下失下，邪氣留連，正氣內(nèi)虛，不能運藥，應采用扶正逐邪，即邪正合治，代表方為新加黃龍湯。 ，腑有熱結者，不能徒恃通下所能取效，須一面宣肺氣之痹，一面逐腸胃之結，即臟腑合治法 ，代表方為宣白承氣湯。 ，小腸熱盛證，此時治法，一以通大便之秘，一以瀉小腸之熱，即二腸同治法，代表方為導赤承氣湯。 ，陽明腑實者，徒攻陽明無益，須攻下泄熱，以急消腎液亡失之虞，同時開少陰心竅方可，即兩少陰合治法，代表方為牛黃承氣湯。 ，腸腑陰液損傷太重，大便不通，可用養(yǎng)陰蕩結的增液承氣湯，此為一腑之中，進行“氣血合治”的方法。 ，大便不通，有如江河無水，船舶不能行駛一樣，稱為無水舟停。 ，陰為陽之根，當溫病熱盛時 久，陰液極度耗損，陽氣有脫失之虞，急當補益陰液以使陽氣根固不至脫失，稱為復陰留陽。 、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰，故云加減復脈湯。 ，當以芳香開竅為法，可取安宮牛黃丸或紫雪丹或至寶丹。而中焦則因陽明太實，上沖心包，當急下存陰，可取承氣湯。下焦熱厥，多陰虛風動，當育陰潛陽，可用三甲復脈湯或大定風珠。 從《內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”法。 五、問答題 ：一是不宜過煎，“香氣大出即取 服”，因“肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣?！倍撬幭戎瞥缮┰偌逯螅梢允顾幬镉行С煞忠子诩宄龆恢劣谶^煎。三是頻服取效，“病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服?！? 103. 銀翹散與桑菊飲均為辛涼解表方劑，適用于風熱侵犯肺衛(wèi)之證。但銀翹散中荊芥、豆豉等辛散透表之品合于大隊辛涼藥物中，其解表之力較勝，且銀花、連翹用量大，并配竹葉，清熱作用較強；桑菊飲多為辛涼之品，力輕平和，其解表之力較遜于銀翹散，方中加用杏仁宣通肺氣，止咳作用較銀翹散為優(yōu)。所以風溫初起邪襲肺衛(wèi) 而偏于表熱較重，以發(fā)熱微惡寒、咽痛為主癥者，宜用銀翹散；偏于肺失宣降，表證較輕，以咳嗽為主癥者，宜用桑菊飲。 ，他認為溫病忌汗的原因有三個方面：一是溫邪從口鼻而入，病初在手太陰肺，治宜辛涼清解，而辛溫發(fā)汗無益；二因汗為心之液，發(fā)汗過多則容易傷及心陽，而出現(xiàn)神明內(nèi)亂、譫語癲狂、內(nèi)閉外脫之變；三是因為汗為五液之一，發(fā)汗過多不但傷陽，而且也會傷陰。但此說并不絕對，因為一方面辛涼清解方藥投之往往也有微微汗出之象，另一方面若表郁較重，或兼有陰濕為患者，往往需要加用少量辛溫之品 ，以增強疏表透邪或溫化之力。但臨床必須注意不能過用辛溫燥液之品，或發(fā)汗過多。 “脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也”。吳氏在此是以癥候言病機，如葉子雨認為：脈弦細屬足少陽，脈沉屬足太陰，不渴為無內(nèi)熱，汗不出為表未解，故皆不宜用白虎湯。但臨床不宜看死，如 張錫純認為“用白虎湯之定例，渴者加人參，其不渴者即服白虎湯原方。??且石膏原有發(fā)表之性，其不汗出者不正可借以發(fā)其汗乎？”吳又可也認為“里證下后，脈浮而微數(shù)，身微熱，神思或不爽，此邪熱浮于肌表，里無 壅滯也，雖無汗，宜白虎湯，邪從汗解。 ”吳氏自己也有“下后無汗脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之 ”之說。 總的 來說，白虎湯為治肺胃無形邪熱的代表方，凡不屬本證者皆不宜使用或單獨使用白虎湯。 、禁下和禁潤。所謂濕溫初起三禁是針對濕溫初起時較易誤診的三種情況而言，若見惡寒頭痛，身重疼痛，誤認為傷寒而用辛溫發(fā)汗之藥，則會耗傷心陽，濕濁隨辛溫之品上蒙清竅，可致神昏、耳聾、目閉等癥；若見胸悶不饑等濕熱阻滯脾胃之癥，誤以為胃腸積滯而妄用苦寒攻下。則脾陽受損，脾氣下陷，濕邪下趨而為洞泄 ；若見午后身熱等而誤認為陰虛，妄用滋膩陰柔之藥，勢必使?jié)裥板d結難解，病情加重而難以治愈。但有時不能絕對拘于三禁之說，如濕溫初起，邪在衛(wèi)氣，雖不能過于辛溫發(fā)汗，但所用的芳香宣透之法也屬于汗法，用藥后往往有微汗邪透的效果，另外在濕溫發(fā)展過程中，若形成陽明里實，或化燥傷陰，則當下當潤。 107.“陽明溫病，下之不通，其證有五”的五證及其治法方藥分別是： 陽明腑實兼氣陰兩傷證，治宜益氣養(yǎng)陰，攻下腑實，代表方為新加黃龍湯。 陽明腑實兼痰熱阻肺證，治宜宣肺化痰，攻下腑實，代表方為宣白承氣湯。 陽明腑實兼小腸熱盛證，治宜 導赤泄熱，攻下腑實，代表方為導赤承氣湯。 陽明腑實兼熱入心包證，治宜清心開竅，攻下腑實，代表方為牛黃承氣湯。 陽明腑實兼腸液虧虛證，治宜滋陰通便，代表方為增液承氣湯。 108. 一、二、三加減正氣散證的病機為濕濁困阻中焦，濕漸化熱，但以三加減正氣散熱象更明顯，二加減正氣散尚見濕熱阻滯經(jīng)絡；四、五加減正氣散證的病機為濕濁從濕化、寒化。故五個加減正氣散 均以藿香、廣皮、厚樸、茯苓四味為基本藥物，以芳香化濁，理氣化濕，一加減正氣散棉茵陳清利濕熱；二加減正氣散以通草、薏仁、清利濕熱，大豆黃卷化蘊釀之濕熱；三加減正氣散 以滑石辛淡而涼，清濕中之熱；四加減正氣散加草果急運坤陽；五加減正氣散加蒼術以燥脾濕。 ，濕為陰邪，其性粘滯，治當辛溫宣散燥化，或淡滲，若片面強調(diào)清熱，一派寒涼則容易涼遏濕邪，達不到清除濕邪的目的；而熱為陽邪，易耗傷津液，治當寒涼清解，若片面強調(diào)祛濕，一派溫燥淡滲則容易助熱傷陰，熱邪不但不除，反而更盛，所以說 “徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。此時 不可偏治，既要祛濕，又當清熱，使?jié)駸醿煞?，代表方有黃芩滑石湯。 （非輕不舉）是指治療上焦病證要用輕清升浮的藥 物為主，因為非輕浮上升之品就不能達到在上的病位，用藥劑量也要輕，煎煮時間也要少，不要過用苦寒沉降之品。治中焦如衡（非平不安）可從兩個方面理解，一指治療中焦溫熱性質(zhì)病證，要注意去邪氣之盛而復正氣之衰，使歸于平；二指治療中焦?jié)駸嵝圆∽C，要注意分消濕熱，升脾降胃，不可偏治一邊。治下焦如權（非重不沉）是指治療下焦病證要注意使用重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品，使之直達于下。