【正文】 contents Description of the contents Title Title Title Title Company Logo Click to edit title style CEO Sub Department Sub Department Sub Department Sub 01 Department Sub 01 Department Sub Department Sub 02 Department Sub 02 Department Sub 03 Department Sub 03 Department Department Company Logo Click to edit title style Title in here Title in here Title in here Title in here ? Description of the pany’s products ? Description of the pany’s business ? Description of the pany’s technology ? Description of the pany’s contents ? Description of the pany’s products ? Description of the pany’s business ? Description of the pany’s technology ? Description of the pany’s contents ThemeGallery is a Design Digital Content amp。 Contents mall developed by Guild Design Inc. ThemeGallery is a Design Digital Content amp。 Contents mall developed by Guild Design Inc. Text in here Company Logo Text in here Text in here Text in here Text in here Description of the contents Description of the contents Description of the contents Description of the contents Description of the contents Description of the contents Text in here Text in here Title in here Click to edit title style Company Logo 3D Pie Chart Text1 Text2 Text3 Text4 Text5 Text6 Company Logo Table Concept Concept concept Concept Company Logo 護 理 措 施 一、根治性手術護理 （一）、術前護理 1．心理護理 2．術前準備 （二）、術后護理 1．心理護理 2．一般護理 3．引流管的護理 4．并發(fā)癥的觀察和防治 （三）、出院指導 Company Logo 根治性手術護理 術前護理 心理護理 患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。得悉自己催患癌癥后常常更為沮喪。因此在手術前護士應給患者以適當?shù)墓膭詈桶参?，并簡單介紹手術醫(yī)生和手術經過。須明白無誤地告訴患者：根治性切除是目前唯一有效的肝門膽管癌治療方法，即使是姑息性的內引流術，也是獲得術后高質量生存必不可少的一環(huán)，使患者能以良好的心態(tài)積極配合手術。 Company Logo 根治性手術護理 術前護理 術前準備 1. 支持治療，改善全身一般健康狀況，糾正營養(yǎng)不良。給予低脂肪、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，嚴重營養(yǎng)不良患者可給予腸外或 /和腸內營養(yǎng)支持；肝門部膽管癌患者因長期的膽道梗阻，常有肝功能的明顯損害，如伴有低蛋白血癥，應補充白蛋白制劑。 2. 檢測出凝血時間，凝血酶原時間等；監(jiān)測肝功能，進行保肝治療。肌內注射維生素 K120mg， 2次 /日。 3. 嚴重黃疽的患者，為減低術后并發(fā)腎功能不全的風險，可于術前行鼻膽管引流術。對皮膚疹癢的患者做好衛(wèi)生宜教，防止抓傷皮膚，造成感染。禁服咖啡、濃茶等刺激性食品。禁用肥皂等堿性物品，以免刺激皮膚，加重皮膚痰癢。 Company Logo 根治性手術護理 術后護理 心理護理 由于長期受疾病困擾，多數(shù)患者希望術后疼痛和皮膚痰癢能很快減輕，一旦恢復時間稍長甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，就會產生焦慮和緊張心理。此時我們應給患者耐心解釋，告之肝門膽管癌的根治或姑息性手術復雜程度大，盡管術后并發(fā)癥發(fā)生率高，但許多不適都是此類術后常常出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，手術后機體的恢復有一個循序漸進的過程。使患者減輕心理負擔，積極配合治療。 Company Logo 根治性手術護理 術后護理 一般護理 1 因膽管癌根治術一般采用靜脈復合麻醉，術后應常規(guī)去枕平臥 6h，頭偏向一側。 6h后取半臥位。由于肝功能的受損，患者麻醉清醒時間可能較一般的患者要長，此期間應嚴密觀察患者的呼吸，防止呼吸道梗阻等嚴重并發(fā)癥。 2 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量。肝門膽管癌患者多伴有凝血功能障礙，根治性手術對患者打擊又大，術后早期發(fā)生腹內再出血的機率大。因此，術后第 1個 8h對腹腔引流管的觀察要非常仔細。引流液的質與量均可揭示有無腹內再出血。有時引流液不一定能全面反映腹腔內有無出血，但大量的腹內血必然導致循環(huán)血容量不足，此時可從患者的皮溫、尿量的動態(tài)監(jiān)測上得到反映。 Company Logo 根治性手術護理 術后護理 3 術后持續(xù)高流量吸氧。因膽管癌根治手術常合并患側的肝切除，在肝門阻斷時易造成肝細胞缺氧性損害，因此術后應保持較長一段時間的高流量鼻導管吸氧，必要時可使用氧氣面罩給氧。 4 保持呼吸道通暢。肝門部膽管癌手術的上腹部大切口會影響患者的呼吸，術后墜積性肺炎的發(fā)生率較高。讓患者進行主動的有效排痰，并行霧化吸人有助于預防肺部感染。 5 營養(yǎng)支持。肝門部膽管癌術后患者因行膽腸吻合而致術后短期內不能進食，常需進行腸外營養(yǎng) (TPN)支持。配制 TPN營養(yǎng)液時要嚴格無菌操作，防止污染。行深靜脈插管者要注意觀察導管有無滑脫，插管處皮膚有無紅腫，每周換藥 2次。 6 監(jiān)測肝、腎功能，血電解質、血氣，血、尿常規(guī)等，及時調整液體。 Company Logo 保持各引流管的固定通暢，防止扭曲受壓及翻身時牽拉脫落，引流液不可倒流，以免造成腹腔感染；觀察引流液的量和性質，如果手術后 1h內腹腔引流出鮮血達 200ml以上，則提示腹腔內有活動性出血，應立即通知醫(yī)生，進行緊急處理；生理鹽水 500ml加慶大霉素 16萬 u行腹腔慢速沖洗 1次 /日，如發(fā)現(xiàn)引流管有堵塞，可用雙手擠壓引流管上端或用注射器抽取生理鹽水沖洗；更換引流袋 1次 /日，嚴格無菌操作； T管一般保留時間較長 (約 3個月 )，要特別囑咐患者穩(wěn)妥固定防止脫落，如 T管夾閉后無明顯不適，黃疽消退，可在 T管造影后拔管。 根治性手術護理 引流管的護理 Company Logo 根治性手術護理 并發(fā)癥的觀察和防治 1 腹腔大出血多發(fā)生于合并肝切除的患者。如患者出現(xiàn)脈率加快，動態(tài)觀察提示血壓進行性下降，皮膚濕冷等或腹腔引流管引出大量鮮血，應立即快速補液、輸血，并作好再手術準備。 2 膽痰為術后最常見的并發(fā)病，引流充分者?？勺杂?，否則易導致腹內膿腫。術后 1一 5天應嚴密觀察腹腔引流液的量及性狀，根據腹腔引出液的性狀，不難診斷術后膽瘩。少量膽痰在 2周內可自行停止。如術后腹腔引流管引流不暢，須及時調整引流管的置人深度和方向，必要時改用雙套管引流。一般手術后 2一 3周逐漸停止。 Company Logo 根治性手術護理 并發(fā)癥的觀察和防治 3 肝功能衰竭術后盡量避免使用對肝功能有損害的藥物，進行保肝治療。定期檢測肝功能，觀察患者有無出現(xiàn)黃疽加重，煩躁不安，嗜睡等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。 4 急性腎功能衰竭在液體量充足的情況下， 24h尿量少于1500ml且血壓正常，可用速尿 20mg行靜脈推注。 5 肺部感染如患者體溫呈持續(xù)高熱，咳嗽加劇，提示是肺部有感染存在，可適量應用抗生素并用生理鹽水 20ml加地塞米松 5mg、硫酸慶大霉素 8萬 U， a糜蛋白酶 4000U行霧化吸入。 Company Logo 根治性手術護理 出院指導 患者出院時一般都帶有 T管，應向患者強調注意保持管道的固定，保持引流管口敷料清潔干燥。如出現(xiàn)膽汁異常增多，有腹痛、寒顫、高熱等癥狀時應立即就醫(yī)。如無不適，3個月后到醫(yī)院拔管。 Company Logo 臨 床 分 型 高位膽管癌臨床分型方法： ?Ⅰ 型 腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通； ?Ⅱ 型 腫瘤占據左右肝管匯合部，兩者之間無通道； a型累及右肝管 ?Ⅲ 型 腫瘤侵犯一側肝管 b型累及左肝管 ?Ⅳ 型 腫瘤雙側肝管均受累。 Company Logo 臨 床 癥 狀 與 臨 床 分 型 臨床癥狀與分型的關系對 早期診斷 具有重要意義。 黃疸之前的上腹部 非特異性癥狀持續(xù)時間 長短則視 膽管癌距離膽管分叉部遠近 而異。肝門處 左側肝管癌 ，開始時距離肝管分叉尚有一段距離，故 非特異性癥狀持續(xù)時間較長 。 I、 Ⅱ 型 肝門部膽管癌的早期臨床癥狀即 早期出現(xiàn)梗阻性黃疸 ；Ⅲ 、 IV、 V型者則有不同的臨床表現(xiàn)。 起始于一側肝管的癌 ，早期并無黃疽，待 黃疽 出現(xiàn)時，已經向膽管外侵犯和轉移， 病變以達晚期 。 HCCA中 64%70%為 硬化型 ，其生物學特征為 早期沿膽管壁向周圍組織浸潤 ，對于 I、 Ⅱ 型肝門部膽管癌其梗阻性黃疸也并不一定是 HCCA的早期癥狀。