【正文】 的抗菌藥 ， 即選擇不同作用機(jī)理的抗菌藥進(jìn)行聯(lián)合 。 83 治療銅綠假單胞菌所致嚴(yán)重感染可采用 抗銅綠假單胞菌的 β －內(nèi)酰胺類或喹諾酮類 聯(lián)合 氨基糖苷類 。 抗銅綠假單胞菌的聯(lián)合方案 84 抗銅綠假單胞菌的 β 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合氨基糖苷類，前者屬于破壞細(xì)菌細(xì)胞壁合成的殺菌性抗生素，后者為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的殺菌性抗生素，兩者聯(lián)合分別 作用于不同靶位 ，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。 1. 抗銅綠假單胞 β內(nèi)酰胺 聯(lián)合 氨基糖苷 85 聯(lián)合 氨基糖苷 ① CAP入住 ICU Ａ組靜脈注射呼吸喹諾酮 聯(lián)合 氨基糖苷。 ② CAP入住 ICU B組靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 聯(lián)合 氨基糖苷。 ③ CAP入住 ICU B組中， β內(nèi)酰胺 聯(lián)用 大環(huán)內(nèi)酯的基礎(chǔ)上再 聯(lián)用 氨基糖苷，采用各種 抗銅綠 β內(nèi)酰胺 聯(lián)合 抗銅綠假單胞菌的氨基糖苷 。 (三聯(lián) ) 86 (二 ) 以擴(kuò)大抗菌譜為主的聯(lián)合 為了擴(kuò)大抗菌譜，覆蓋所有可能的病原菌，（包括其耐藥菌）是治療成功的關(guān)鍵。有時，在擴(kuò)大抗菌譜的同時兼有增效作用和 /或應(yīng)對耐藥性。 87 一、抗厭氧 /需氧菌的聯(lián)合 腹膜炎 桑福德治療指南在腹膜炎的治療中指出： 必須覆蓋 革蘭陰性菌 和 厭氧菌 ，對厭氧桿菌有效的有 克林霉素 和 甲硝唑 ，對 需氧革蘭陰性桿菌 有效的有抗假單胞菌的氨基糖苷、注射用廣譜頭孢菌素、氨曲南、抗假單胞菌的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。對需氧 /厭氧兩類菌都有效的碳青霉烯類。頭霉素對兩類菌都有效，但對銅綠假單胞菌無效。 88 但要注意病原菌的耐性在增加：如頭孢西丁、頭孢替坦和克林霉素的耐藥率分別為 425%、 1787%和 1644%。 青霉素或頭孢類過敏可用 氨曲南 甲硝唑 500mgivQ6h或環(huán)丙沙星 400ivQ12h。 很多文獻(xiàn)指出：由于克林霉素的耐藥率較高，且有抗菌藥相關(guān)性腸炎發(fā)生率較高，最好選用 頭孢曲松 聯(lián)合 甲硝唑 。 89 克林霉素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，對于抗革蘭陽性菌可產(chǎn)生協(xié)同作用；克林霉素與抗革蘭陰性菌抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生抗陽性菌／抗陰性菌的互補(bǔ)作用；克林霉素與對厭氧菌無效的抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生抗需氧菌／厭氧菌的互補(bǔ)作用。但這種互補(bǔ)并不全面。 90 抗生素的毒副作用 1 ? 氯霉素 — 視神經(jīng)炎 ? 氨基甙類 — 前庭神經(jīng) 、 聽神經(jīng)損害 ? 神經(jīng)肌肉接頭阻滯 、 瞼下垂 、 吞咽困難 、 呼吸麻痹：氨基甙類 、 兩性霉素 、 多肽類 、 故重癥肌無力不用 。 ? 周圍神經(jīng)炎：氨基甙、呋喃類、異煙肼、多粘菌素 91 抗生素的毒副作用 2 ? 肝毒性：異煙肼 、 紅霉素酯化物 、 利福平 、 四環(huán)素 、 氯霉素 、 兩性霉素 、 部分半合成 P、 頭孢菌素 。 ? 血液系統(tǒng)：氯霉素、磺胺、青霉素 G、鏈、四環(huán)、頭孢 ? 腎毒性：氨基甙 、 多粘菌素 、 兩性霉素 、萬古霉素 。 92 抗生素的毒副作用 3 ? 喹諾酮： 18歲 /5%GS/無電解質(zhì) ? 不能與同用：頭孢哌酮 、 甲哨唑 、 醉酒樣狀態(tài) 。 ? 頭孢多肽類：避免與氨基甙類合用 ， 青霉素避免與速尿合劑 ， 以免增加腎毒性 。 ? 對氨茶堿代謝的影響。 ? 中樞神經(jīng)毒性：青霉素 93 （一） 頭孢菌素過敏性休克的預(yù)防 應(yīng)用頭孢菌素類前應(yīng)仔細(xì)詢問患者有否對青霉素類和其他 β 內(nèi)酰胺類藥物過敏史，有上述藥物過敏史者有明確應(yīng)用頭孢菌素類指征時慎用本類藥物， 有青霉素過敏性休克史者避免應(yīng)用頭孢菌素類。 用藥前是否進(jìn)行過敏試驗(yàn)，請遵照該產(chǎn)品說明書。 引自 CNF2022版 Ⅴ 、不良反應(yīng)的防治 94 英國復(fù)蘇委員會治療流程 肌注腎上腺素 （二）過敏性休克的防治 95 關(guān)于菌藥物敏感試驗(yàn) 1 ? 有效痰涂片為下呼吸道標(biāo)本條件 。 ? 中性粒細(xì)胞 25個 /低倍視野 ? 鱗狀細(xì)胞 10個 /低倍視野 ? 或兩者比例 1： ? 方法 ? 藥敏分析 96 關(guān)于菌藥物敏感試驗(yàn) 2 ? 細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義 ? 高度敏感： 細(xì)菌感染用常規(guī)劑量抗菌藥物治療有效時，稱這種細(xì)菌對該抗菌藥物高度敏感，即常規(guī)劑量用藥時達(dá)到的平均血藥濃度超過該細(xì)菌 MIC的 5倍以上。 97 關(guān)于菌藥物敏感試驗(yàn) 3 ? 中度敏感 當(dāng)細(xì)菌感染僅在大劑量抗菌藥物治療才有效或細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮的體液如尿液、膽汁中才被抑制時，稱這種細(xì)菌對該抗菌藥物中度敏感。即常規(guī)劑量用藥時達(dá)到的平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于該細(xì)菌 MIC 。 98 關(guān)于菌藥物敏感試驗(yàn) 4 ? 耐藥 當(dāng)細(xì)菌感染在大劑量抗菌藥物治療無效時，稱這種細(xì)菌對該抗菌藥物耐藥，即大劑量用藥時的平均血藥濃度達(dá)不到細(xì)菌的 MIC。對MRSA ，即使體外藥敏試驗(yàn)顯示對某些第一或第二代頭孢菌素敏感 ，應(yīng)認(rèn)為對所有青霉素和頭孢菌素均耐藥；同樣，細(xì)菌培養(yǎng)顯示該細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜 β內(nèi)酰胺酶 ，即使藥敏試驗(yàn)顯示敏感，應(yīng)認(rèn)為對所有的 β內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥。 99 抗菌藥物實(shí)行分級管理 1 ? 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。 100 抗菌藥物實(shí)行分級管理 2 ? （一）分級原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 101 抗菌藥物實(shí)行分級管理 3 ? 分級管理辦法 1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照 “各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 102 抗菌藥物實(shí)行分級管理 4 ? 2．臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量。 103 104