【正文】 中的研究 評(píng)估癥狀的嚴(yán)重性 手術(shù)的可行性及危險(xiǎn)性 開始或調(diào)整 免疫調(diào)節(jié)劑 AZA, 6MP,MTX 評(píng)估療效 維持治療 考慮 infliximab 第 6周時(shí) 評(píng)估 必要時(shí)注射 infliximab 低危病人 隨訪 ? 高危病人 維持注射 infliximab 增加 infliximab劑量 ? 其他療法 ? 外科手術(shù) 反應(yīng)好 反應(yīng)差 8周內(nèi) 復(fù)發(fā) 8周后 復(fù)發(fā) 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 常規(guī)激素 無(wú)效 中 重度 /難治性 CD治療流程圖 ? 患者，男， 32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛 8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病 ,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。 ? 期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。 ? 12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。 ? 在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡 如何評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性及其預(yù)防措施？ 病例報(bào)告 3 安徽醫(yī)科大學(xué)一附院 手術(shù)治療 Munkholm P et al. Gastroenterology. 1993。105:1716. Years Percent Probability 0 20 40 60 80 100 0 2 5 8 11 14 17 20 177。 2 SD Dx N=373 McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997。113:1823. 20 40 80 100 0 60 % Recurrence Years 0 1 2 3 4 5 6 Radiologic/Endoscopic recurrence Symptomatic recurrence 術(shù)后復(fù)發(fā) 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)？ ? CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高 ， 手術(shù)治療是 CD治療的最后選擇 ? 手術(shù)指征：積極內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量者 ， 有并發(fā)癥 （ 穿孔 ， 梗阻 ，腹腔膿腫等 ） 需外科治療者 ? 應(yīng)評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn) ， 力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)治療 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防？ ? CD病變腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高 。 ? 患者術(shù)后原則上均應(yīng)用藥預(yù)防復(fù)發(fā) 。 一般選用 5ASA， 易于復(fù)發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用 Aza或 6MP ? 預(yù)防用藥推薦在術(shù)后 2周開始 ， 持續(xù)時(shí)間不少于 2年 。 ? 尋找有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)仍是當(dāng)今研究的熱點(diǎn) CD術(shù)后病人 復(fù)發(fā)高危病人 * 復(fù)發(fā)低危病人 正服 AZA 未服 AZA 繼續(xù) AZA 開始 AZA 或 /及甲硝唑 36個(gè)月后 內(nèi)鏡復(fù)查 中 重度 病變 無(wú) /輕病變 有癥狀 無(wú)癥狀 布地奈德 +AZA 美沙拉嗪 ? 隨訪 * 高危因素 : 內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)者、因瘺手術(shù)者、 2次手術(shù) CD術(shù)后的處理流程圖 ? 患者，男， 32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛 8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病 ,多次予以 ５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。 ? 期間， 兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療 。 ? 12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。 ? 在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡 系術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人 ，宜采取免疫抑制劑預(yù)防措施？ 病例報(bào)告 5 安徽醫(yī)科大學(xué)一附院 問題與總結(jié) CD治療的主要問題 ? 理想的治療 IBD的方案目前還沒有， ? 也不可能有一個(gè)方案適合所有 IBD， ? 只能根據(jù) “ 個(gè)體化的原則 ”選擇目前 “ 最好 ” 或 “ 最適合 ” 的方案 . 臨床判斷的難點(diǎn)： ? 哪些患者是難治性？ ? 哪些對(duì)常規(guī)藥物沒有反應(yīng)或反應(yīng)很差，而需要盡快使用 ? 免疫抑制劑或生物制劑？ ? 哪些患者一開始就對(duì)免疫抑制劑或生物制劑有很好的反應(yīng)？ ? 尚無(wú)更好的血清學(xué)、遺傳學(xué)等指標(biāo)協(xié)助正確判斷。 世界胃腸病組織（ WGO） IBD全球?qū)嵺`指南： 分級(jí)處理舉例 1級(jí) 資源有限者 1 酌情抗阿米巴或結(jié)核 2 SASP用于輕中度病例 3 強(qiáng)的松用于中重度病例 …… .. 2級(jí) 資源豐富者 1 布地奈德用于回腸或右半結(jié)腸，激素 1療程后考慮 Aza或 6MP …… .. 3級(jí) 資源更豐富者 1 抗 TNF用于中重度，激素依賴與抵抗 2 Aza與 6MP治療 CD伴瘺管十分有助 3 Tacrolimus 對(duì)抗 TNF失敗者可考慮 IBD 2022:2 安徽省 CD協(xié)作調(diào)查方案 調(diào)查背景及必要性 ? CD病程具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，一旦確診，需長(zhǎng)時(shí)間治療和隨訪。 ? 目前我省 CD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 ? 但我省 CD診治尚存在以下不足。 診斷 存在不規(guī)范性，鑒別診斷困難，確診率不高 治療 存在過度經(jīng)驗(yàn)性用藥，尚未充分依據(jù)指南，治療缺乏規(guī)范性 隨訪 患者隨訪率較低，導(dǎo)致患者治療缺乏連續(xù)性，對(duì)患者病程不能真正掌握 協(xié)作調(diào)查主要目的 調(diào)查我省 CD危險(xiǎn)因素 1 分析我省 CD臨床特征 2 完善我省 CD病例資料庫(kù) 3 推廣我省 CD患者隨訪 4 調(diào)查方法 ? 組織我省醫(yī)院，實(shí)施以住院病例為基礎(chǔ)的 CD患者的病例調(diào)查研究。 ? 收集病例主要為最近 10年（ 1999年 12月～ 2022年 12月）。 調(diào)查表的主要內(nèi)容 調(diào)查對(duì)象的一般資料 1 臨床治療 5 臨床資料 3 病變部位，分型，及評(píng)分 4 隨訪 6 危險(xiǎn)因素調(diào)查 2 填表注意事項(xiàng) ? 調(diào)查表必須由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫 。指定有專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。 ? 姓名、性別、出生時(shí)間、初發(fā)時(shí)間為必填內(nèi)容，請(qǐng)勿留空白。地址及聯(lián)系方式需詳細(xì)真實(shí)。 ? 盡量完整、全面地填寫內(nèi)容，但不能填入猜測(cè)的內(nèi)容。 ? 若患者隨訪需行小腸 CT及小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，可聯(lián)系安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科 。 進(jìn)度安排 ? 參研單位志愿加入，向參研單位推行我省 CD錄入登記調(diào)查表，規(guī)范 CD的登記錄入，建立 CD患者病例資料庫(kù)。 ? 于 2022年 12月中旬，各參研單位組織人力完成 CD錄入登記工作，由深圳康哲公司負(fù)責(zé)表格收集。 ? 統(tǒng)一審查登記表完成質(zhì)量，合格表格每份付勞務(wù)費(fèi)100元。并邀請(qǐng)加入后續(xù)研究小組。 跟蹤認(rèn)識(shí) CD診治共識(shí)和進(jìn)展 調(diào)查總結(jié)我省醫(yī)院診治 CD臨床現(xiàn)狀，加強(qiáng)臨床病例交流薈萃 規(guī)范化診治和隨訪 CD，提高我省 CD臨床診治水平 謝 謝