【正文】 的比較 比較組 實(shí)驗(yàn)組 兩組的差異 年份 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 健保前 健保後 差異中的差異 健保實(shí)施 前後差異 比較組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競爭度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林 )。 實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競爭度提高之醫(yī)療區(qū)域 (包含臺(tái)北、桃園、臺(tái)中、南投、花蓮 )。 66 表 6b 高科技醫(yī)療器材 (MRI)每千人使用人次趨勢： 健保實(shí)施前後的比較 比較組 實(shí)驗(yàn)組 兩組的差異 年份 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 平均每年每千人使用人次 健保前 健保後 差異中的差異 健保實(shí)施 前後差異 比較組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競爭度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林 )。 實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實(shí)施前後 (1994與 2021)競爭度提高之醫(yī)療區(qū)域 (包含臺(tái)北、桃園、臺(tái)中、南投、花蓮 )。 67 競爭行為的目的 ? 廠商在市場上從事各種競爭行為，不論是價(jià)格或非價(jià)格，最終目的仍是希望吸引更多的消費(fèi)者。此在醫(yī)院市場上的表現(xiàn)即是希望能提高「服務(wù)量」。 ? 全民健保實(shí)施以來，各醫(yī)院的服務(wù)量皆有成長，但不同權(quán)屬別醫(yī)院的成長速度有很大的不同。 ? 表 7的研究發(fā)現(xiàn)：不論是門診或住院，法人醫(yī)院服務(wù)量的成長皆比公立醫(yī)院及私立醫(yī)院快，而公立醫(yī)院的服務(wù)量成長，則又比私立醫(yī)院高。 68 表 7a 醫(yī)院「門診」的服務(wù)量成長趨勢，按權(quán)屬別， 19962021 單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù) 69 表 7b 醫(yī)院「住院」的服務(wù)量成長趨勢，按權(quán)屬別， 19962021 單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù) 70 市場表現(xiàn) ? 全民健保實(shí)施以來，醫(yī)院部門的醫(yī)療支出呈現(xiàn)增加的趨勢 (表 8) 。 ? 全民健保實(shí)施後醫(yī)療支出成長的力量，主要來自醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的上升。由於醫(yī)院市場的競爭形式以非價(jià)格競爭為主，醫(yī)院服務(wù)的單價(jià)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢 (表 9) 。 ? 另一方面，醫(yī)院服務(wù)的量亦呈現(xiàn)上升的趨勢，惟其上升的幅度小於價(jià)格上升的幅度 (表 10)。 71 結(jié)論與政策涵義的討論 ? 醫(yī)院市場競爭行為的本質(zhì)與影響 ? 健保政策與醫(yī)院的競爭行為 ? 健保政策與醫(yī)院市場結(jié)構(gòu) 72 醫(yī)院市場競爭行為的本質(zhì)與影響 ? 醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)不符合「完全競爭市場」的基本假設(shè)，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理（競爭的結(jié)果必然帶來效率的提升）在醫(yī)院市場上無法成立。 ? 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)有許多特性，使市場上的競爭行為以「非價(jià)格」的方式為主： – 健康保險(xiǎn)所衍生的道德危險(xiǎn)行為，使消費(fèi)者缺乏搜尋最低價(jià)格的「經(jīng)濟(jì)誘因」； – 消費(fèi)者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的相關(guān)資訊，使消費(fèi)者缺乏搜尋最低價(jià)格的「能力」。 – 保險(xiǎn)人或政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的管制，限制醫(yī)院之間從事價(jià)格競爭的「空間」。 ? 「非價(jià)格競爭」的典型表現(xiàn)方式即是醫(yī)院競相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，其最終的影響結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升。 73 健保政策與醫(yī)院的競爭行為 ? 健保政策有潛力改變醫(yī)院之間的競爭行為。 ? 健保政策改變醫(yī)院競爭行為的兩個(gè)選項(xiàng)： – Pro Competition： 以價(jià)格競爭取代非價(jià)格競爭； – Anti Competition： 以管制取代競爭，降低醫(yī)院之間從事非價(jià)格競爭的誘因。 74 Pro Competition Policy ? 以選擇性契約的方式，由保險(xiǎn)付款人幫助消費(fèi)者搜尋市場上最低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。消費(fèi)者回報(bào)保險(xiǎn)付款人熱心幫忙的方式，即是放棄「自由就醫(yī)」的權(quán)利。 ? 由保險(xiǎn)人主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，市場上的競爭行為以「價(jià)格競爭」為主，競爭的結(jié)果是導(dǎo)致價(jià)格的降低（壓縮醫(yī)院服務(wù)價(jià)格與邊際成本之間的差距），而不是成本的上升。 ? 因?yàn)椴』既狈υu(píng)估品質(zhì)的資訊，推動(dòng)「價(jià)格競爭」的政策必須有「確保品質(zhì)」的配套措施，否則在長期，價(jià)格競爭的結(jié)果將導(dǎo)致品質(zhì)的惡化。 75 Anti Competition Policy ? 醫(yī)院之間的「非價(jià)格競爭」會(huì)導(dǎo)致醫(yī)武競賽，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。則為了控制醫(yī)療費(fèi)用，另一個(gè)可以思考的方向是消除醫(yī)院之間從事非價(jià)格競爭的誘因，可行的方式有二種： – 管制高科技醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)散； – 實(shí)施總額預(yù)算支付制度。 ? 從現(xiàn)有的實(shí)證證據(jù)顯示：第一種方式只有短期效果，長期沒有效果。 ? 第二種方式理論上可以降低醫(yī)院之間從事非價(jià)格競爭的誘因，因?yàn)榉莾r(jià)格競爭所導(dǎo)致的量的增加或成本上升，在總額預(yù)算之下必須由醫(yī)院自行吸收，無法由保險(xiǎn)付款人「買單」。但實(shí)際情形是否如此，還需要有更多的實(shí)證證據(jù)驗(yàn)證。 76 Anti Competition 管制 總額預(yù)算 自由放任 病患主導(dǎo)競爭： 非價(jià)格競爭 Pro Competition 保險(xiǎn)人主導(dǎo)競爭： 價(jià)格競爭 競爭政策的光譜分析 ０－０＿＿ 77 競爭政策的抉擇 ? Pro petition policy強(qiáng)調(diào)效率，但可能犧牲一點(diǎn)公平（就醫(yī)的可近性）。因?yàn)橥高^選擇性契約，淘汱掉市場中高成本的廠商，讓低成本廠商的市場佔(zhàn)有率提高。這種政策強(qiáng)調(diào)「優(yōu)勝劣敗，適者生存」的市場法則，而此正是「競爭」的真正本質(zhì)。 ? Anti petition policy以「管制」或「協(xié)商」的方式，排除市場中的競爭機(jī)制，比較強(qiáng)調(diào)公平，但其付出的代價(jià)就是要犧牲一點(diǎn)效率：低成本廠商與高成本廠商並存，形成「有飯大家吃，有錢大家賺」的局面。 78 競爭政策的抉擇（續(xù)） ? Pro petition與 Anti petition的抉擇，基本上就是「效率」與「公平」之間的抉擇，而抉擇背後所反映的即是社會(huì)的價(jià)值觀。例如：美國的社會(huì)強(qiáng)調(diào)「效率」，所以捨「總額預(yù)算」而走上 pro petition的道路，歐洲的國家較強(qiáng)調(diào)社會(huì)「公平」，很多國家已普遍實(shí)施「總額預(yù)算」。 ? 臺(tái)灣去年七月開始全面實(shí)施「總額預(yù)算」，似乎已將臺(tái)灣推向 Anti Competition 的道路前進(jìn)，但真正的影響效果還需要有更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證研究。 79 健保政策與醫(yī)院市場結(jié)構(gòu) ? 健保政策會(huì)影響醫(yī)院的市場結(jié)構(gòu)，而市場結(jié)構(gòu)則進(jìn)一步會(huì)影響到醫(yī)院的行為，然後再影響到整體的市場表現(xiàn)。簡言之： Market Structure Conduct NHI Policy Performance 80 小 結(jié) ? 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)相比，最大的差異是競爭的機(jī)制，以非價(jià)格為主。 ? 此一特性加上醫(yī)療科技快速發(fā)展的趨勢，使醫(yī)院部門面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的壓力。 ? 綜合本文的分析結(jié)果與國外的實(shí)證經(jīng)驗(yàn)，我們可得到一項(xiàng)重要的政策意涵：醫(yī)院服務(wù)支付制度的設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)院市場的競爭型態(tài)，有密切的影響。 ? 臺(tái)灣醫(yī)院市場的競爭環(huán)境仍是停留在病患主導(dǎo)的競爭，競爭方式以非價(jià)格為主，競爭的結(jié)果將導(dǎo)致成本的上升與量的增加，最後使整體醫(yī)療費(fèi)用上升。 81 重要的研究課題 ? 全民健保實(shí)施後，醫(yī)院市場競爭程度的變化 – 地理市場的定義 ? 病患去那裡就醫(yī)？ ? 各地醫(yī)院的病患從那裡來？ ? 現(xiàn)有「醫(yī)療區(qū)」的劃分符合學(xué)理上的「市場」定義嗎？ – 產(chǎn)品市場的定義 ? 醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭：門診與住院 ? 醫(yī)院與診所之間的競爭：門診 → 醫(yī)院的「門診」與診所的「門診」是同樣的產(chǎn)品嗎？ 82 重要的研究課題（續(xù)） ? 支付制度改革（例如總額支付制度的採行）對(duì)醫(yī)院之間競爭行為的影響 → 不同權(quán)屬別與不同評(píng)鑑等級(jí)的醫(yī)院，其行為反應(yīng)模式是否不同？ ? 病患如何選擇醫(yī)院？ – 「品質(zhì)」與「距離」扮演何種角色？ – 病患的認(rèn)知品質(zhì)是如何決定的？ – 醫(yī)院評(píng)鑑制度對(duì)消費(fèi)者獲取品質(zhì)資訊的影響效果 ? 醫(yī)院市場朝「集團(tuán)化」發(fā)展的影響效果