病歷診斷方法08-09-19診斷課-資料下載頁
2024-10-18 18:04本頁面
【正文】 組合 ， 進(jìn)行鑒別診斷 。 8． 縮小診斷范圍 ， 考慮診斷的最大可能性 。 9． 提出進(jìn)一步檢查及處理措施 。 臨床思維的過程看似繁瑣機(jī)械 ， 實則簡捷有序 。對初學(xué)者來說 ， 有如學(xué)習(xí)舞蹈時先學(xué)分解動作 ， 再融匯貫通一樣 ， 經(jīng)過逐條思考 、 多次反復(fù) ， 自然可以做到熟能生巧 、 得心應(yīng)手 、 運(yùn)用自如 。 臨床思維程序 診斷思維的基本原則 1． 實事求是的原則； 2． “ 一元論 ” 原則即單一病理學(xué)原則； 3．用發(fā)病率和疾病譜觀點優(yōu)選診斷的原則； 4．首先考慮器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病，以免錯失器質(zhì)性疾病的治療良機(jī)； 5．首先考慮可治的疾病，以便早期及時予以恰當(dāng)?shù)奶幚恚? 6．簡化思維程序的原則。 現(xiàn)象與本質(zhì)； 主要與次要； 局部與整體； 典型與不典型。 診斷思維應(yīng)注意的問題 臨床思維誤區(qū) 臨床上常見誤診、漏診的原因： 1． 基本素材不齊； 2．觀察不細(xì)致或檢驗結(jié)果誤差； 3． 先入為主 ， 主觀臆斷； 4．醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗。 臨床診斷的內(nèi)容和格式（ 1） 根據(jù)疾病的難易程度，直觀與否，選擇臨床診斷的方法： 1． 直接診斷 2． 排除診斷 3．鑒別診斷 臨床診斷必須概括 、 全面和重點突出 內(nèi)容： 1．病因診斷：如風(fēng)濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友??； 2． 病理解剖診斷：如二尖瓣狹窄 、 肝硬化 、腎小球腎炎； 3． 病理生理診斷：如心功能不全 、 肝腎功能障礙 。 臨床診斷的內(nèi)容和格式（ 2） 4． 疾病的分型與分期：如大葉性肺炎可有逍遙型 、 休克型；肝硬化有肝功代償期與失代償期 。 5． 并發(fā)癥的診斷：如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病 、 風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎 。 6．伴發(fā)疾病診斷：如風(fēng)濕性心臟病患者同時患有的齲齒、腸蛔蟲癥。 臨床診斷的內(nèi)容和格式（ 3） 難以明確診斷 ， 常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來處理 ， 如發(fā)熱待診 、腹瀉待診 、 黃疸待診 、 血尿待診等 ， 應(yīng)盡可能根據(jù)收集資料的分析綜合 ， 提出一些診斷的可能性 ， 按可能性大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。 臨床診斷的內(nèi)容和格式（ 4） 發(fā)熱原因待診： ①傷寒； ②惡性組織細(xì)胞病待排除。 黃疸原因待診： ①藥物性肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸； ②毛細(xì)膽管性肝炎待排除。 沒有提出診斷的傾向性，僅僅一個癥狀的待診等于未作診斷。 臨床診斷的內(nèi)容和格式（ 5） ? 對于列出的臨床診斷應(yīng)按重要性排列，傳統(tǒng)上安排在病歷記錄本頁的右下角。 ? 診斷之后要有醫(yī)生簽名，以示負(fù)責(zé)。 臨床診斷的內(nèi)容和格式（ 6） 例 1 診斷： 1． 風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖維顫動 心功能 Ⅲ 級 2． 慢性扁桃體炎 3． 腸蛔蟲癥 臨床診斷格式舉例 例 2 診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代嘗期 肺性腦病 室性期前收縮 齲齒 臨床診斷格式舉例
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