【正文】 120 傷 亡 災(zāi) 難 在 事 故 發(fā) 生 時 人 的 失 誤 121 幽 靈 駕 車 事 故 1976 年 7 月 9 日， 當(dāng) 列 車 抵 達 車 站 后 停 靠 三 分 鐘 準 備 發(fā) 車， 司 機 象 往 常 一 樣 進 行 了 三 項 操 作： 移 開 煞 車 把 桿， 推 上 “ 前 進－ 后 退 ” 把 桿， 選 擇 速 度 控 制 排 擋。 這 時 列 車 應(yīng) 該 了， 但 是 沒 有 動。 司 機 發(fā) 現(xiàn) 第 三 節(jié) 車 廂 門 沒 有 關(guān) 上。 因 為 關(guān) 車 門 的 指 示 燈 亮 著。 在 這 種 場 合， 司 機 本 應(yīng) 呆 在 駕 駛 室 里， 請 檢 修 員 檢 查 并 修 理 后 排 隊 故 障。 但 當(dāng) 時 檢 修 員 沒 有 查 出 關(guān) 不 上 門 的 原 因， 故 障 沒 有， 列 車 仍 然 動 不 了。 這 時 司 機 有 點 不 耐 煩， 想 自 己 去 看 看 究 竟 什 么 原 因 于 是 走 出 了 駕 駛 室， 到 關(guān) 不 上 的 地 方 去 檢 查 了。 在 這 種 情 況 下， 本 應(yīng) 讓 駕 駛 室 的 控 制 把 桿 全 部 復(fù) 位 于 “ 斷 路 ” 狀 態(tài) 才 行， 然 而 當(dāng) 時 司 機 并 沒 有 這 樣 做。 司 機 到 出 故 障 的 四 門 前， 從 外 面 朝 門 踢 了 一 腳。 這 扇 原 來 關(guān) 不 上 的 門 卻 關(guān) 上 了， 同 時 全 部 電 路 因 為 門 關(guān) 上 了 而 處 于 “ 通 路 ” 狀 態(tài) 這 下， 于 是 列 車 慢 慢 啟 動 朝 前 開 去。 司 機 見 狀 在 月 臺 邊 追 但 沒 有 趕 上， 于 是 列 車 在 無 人 駕 駛 的 情 況 下 行 進。 當(dāng) 時 引 起 社 會 各 界 的 極 大 驚 奇， 被 稱 為 “ 幽 靈 駕 車 ” 事 件。 122 意 外 事 故 傷 亡 災(zāi) 難 在 事 故 發(fā) 生 時 人 的 失 誤 123 不 安 全 動 作 意 外 事 故 傷 亡 災(zāi) 難 在 事 故 發(fā) 生 時 人 的 失 誤 124 事 故 發(fā) 生 的 原 因 及 其 分 析 方 法 故 障 樹 分 析 法： 125 ?在 失 效 樹 的 建 樹 階 段，能 發(fā) 現(xiàn) 以 前 未 引 想 注 意 的 事 件， 并 加 以 分 析 研 究； ? 能 把 各 事 件 之 間 的 關(guān) 系， 聯(lián) 結(jié) 成 邏 輯 門； ? 能 對 系 統(tǒng) 的 改 善 提 出 具 體 方 案。 失 效 樹 特 點 失 效 樹 能 反 映 出 系 統(tǒng) 的 內(nèi) 在 聯(lián) 系， 明 確 表 達 出 部 件、 人 為 因 素 與 系 統(tǒng) 失 效 之 間 的 邏 輯 關(guān) 系， 使 人 一 目 了 然， 并 可 形 象 地 運 用 這 促 關(guān) 系 進 行 確 切 的 分 析。 126 ? 首 先 選 定 頂 端 事 件， 并 將 其 置 于 失 效 樹 的 最 頂 端。 ? 列 出 可 能 引 起 頂 端 事 件 發(fā) 生 的 一 切 因 素， 并 按 其 相 關(guān) 性 分 為 若 干 組。 ? 確 定 各 組 中 各 事 件 的 性 質(zhì)（ 中 間 事 件、 基 本 事 件、 發(fā) 生 概 率 微 小 的 事 件）， 并 用 不 同 的 符 號 將 其 分 別 標 出。 ? 將 各 組 事 件 組 成 適 當(dāng) 的 邏 輯 門 （ “ 與 ” 門 或 “ 或 ” 門） ? 按 邏 輯 關(guān) 系 將 各 邏 輯 門 連 接 構(gòu) 成 失 效 樹。 失效樹的步驟 127 表 示 失 效 樹 的 頂 端 事 件 和 中 間 失 效 事 件， 在 矩 形 框 內(nèi) 注 明 失 效 事 件 的 定 義。 矩 形 符 號 的 下 端 與 邏 輯 門 的 連 接， 表 示 該 事 件 是 此 邏 輯 門 的 一 個 輸 出 事 件。 表 示 失 效 樹 的 基 本 失 效 事 件， 是 元 件、 部 件 在 設(shè) 計、 運 行 中 所 發(fā) 生 的 固 有 的 隨 機 失 效 事 件， 在 失 效 樹 中 再 向 下 追 也 追 查 不 出 原 因 的 事 件。 只 作 為 邏 輯 門 的 輸 入 事 件。 它 的 失 效 分 布 是 已 知 的。 表 示 失 效 樹 中 可 能 發(fā) 生 的 但 概 率 什 微 小 或 對 該 系 統(tǒng) 到 此 為 止 不 需 要 進 一 步 分 析 的 事 件。 表 示 有 兩 個 或 多 個 輸 入 事 件 和 一 個 輸 出 事 件（最 終 事 件）。 所 有 的 輸 入 失 效 事 件 同 時 發(fā) 生， 輸 出 失 效 事 件 才 發(fā) 生。 標 記 為 “ AND” 或 “ 。 ” 表 示 有 兩 個 或 多 個 輸 入 事 件 和 一 個 輸 出 事 件。如 果 至 少 有 任 何 一 個 輸 入 失 效 事 件 發(fā) 生， 則 輸 出 失 效 事 件 發(fā) 生。標 記 為 “ OR” 或 “ ＋ ” 128 指 揮 監(jiān) 護 者 失 職 搶救 不及時 ＋ 帶手套整形 卷 揚 機 碾 絞 工 人 死 亡 事 故 手 與 旋 轉(zhuǎn) 中 的 機 件 接 觸 現(xiàn) 場 指 揮 監(jiān) 護 未 起 作 用 違 章 作 業(yè) ＋ ＋ 未看見 看見 未制止 疏 忽 蠻 干 缺乏安 全知識 無指 揮監(jiān)護 整 繩 未 停 機 A B D C E F 129 失 效 樹 的 概 率 分 析 “ 與” 門（ AND） 的 概 率： P0 ＝ πqi n i=1 其 中： P0 … … “ 與” 輸 出 失 效 事 件 發(fā) 生 的 概 率 qi … … 邏 輯 門 中 獨 立 的 輸 入 事 件 i 發(fā) 生 的 概 率 (i =1,2,3…,n)。 n … … 輸 入 失 效 事 件 的 件 數(shù) 130 失 效 樹 的 概 率 分 析 “ 或” 門（ OR） 的 概 率： P00 ＝ 1－ π(1qi ) n i=1 其 中： P00 … … “ 或” 輸 出 失 效 事 件 發(fā) 生 的 概 率 qi … … 邏 輯 門 中 獨 立 的 輸 入 事 件 i 發(fā) 生 的 概 率 (i =1,2,3…,n)。 n … … 輸 入 失 效 事 件 的 件 數(shù) 131 例 題 已 知 卷 揚 機 碾 絞 工 人 死 亡 事 故 失 效 樹 及 其 基 本 事 件 發(fā) 生 的 概 率 ， 求 最 終 事 件 A 發(fā) 生 的 概 率。 132 指 揮 監(jiān) 護 者 失 職 搶救 不及時 ＋ 帶手套整形 卷 揚 機 碾 絞 工 人 死 亡 事 故 手 與 旋 轉(zhuǎn) 中 的 機 件 接 觸 現(xiàn) 場 指 揮 監(jiān) 護 未 起 作 用 違 章 作 業(yè) ＋ ＋ 未看見 看見 未制止 疏 忽 蠻 干 缺乏安 全知識 無指 揮監(jiān)護 整 繩 未 停 機 A B D C E F 133 例 題 解： 由 下 而 上 按 各 個 邏 輯 門 逐 級 計 算： 各 中 間 事 件 F、 D、 E、 C、 B 發(fā) 生 的 概 率 分 別 是： PF＝ ※ = PD= 1()※ ()= PE=1()※ ()= PC=1()※ ()= PB=※ = 所 以： 最 終 事 件 A 發(fā) 生 的 概 率 是： PA＝ ※ ＝ 由 上 計 算 可 知， 最 終 事 件 即 卷 揚 機 碾 絞 工 人 死 亡 事 故 發(fā) 生 的 概 率 為 , 即 千 分 之 。 134 故 障 樹 優(yōu) 缺 點 優(yōu) 點： ?能 從 直 觀 上 看 清 事 故 發(fā) 生 原 因 的 全 貌， 可 以 注 意 人 的 失 誤 原 因； ?能 在 事 故 現(xiàn) 場 中 認 清 問 題 所 在， 找 出 潛 在 事 故， 發(fā) 現(xiàn) 人 機 環(huán) 境 的 各 種 聯(lián) 系； ?適 用 范 圍 廣， 對 大 系 統(tǒng) 分 析 思 路 清 晰。 ?能 找 出 新 的 原 因， 并 從 主 要 原 因、 主 要 措 施 入 手， 對 防 止 事 故 有 積 極 作 用。 ?可 以 定 量 地 分 析 各 種 改 善 方 案 ?在 分 析 內(nèi) 容 方 面 可 以 進 一 步 發(fā) 展 深 化。 135 故 障 樹 優(yōu) 缺 點 缺點： ?不 含 時 間 因 素， 無 法 加 入 時 間 發(fā) 展 的 記 錄； ?對 現(xiàn) 場 經(jīng) 驗 與 各 方 面 知 識 要 求 高； ?對 同 一 事 件 的 分 析 往 往 會 有 不 同 結(jié) 果； ?對 事 件 的 發(fā) 生 的 因 果 關(guān) 系， 有 時 無 法 用 “ 與 ” “ 或 ” 的 邏 輯 關(guān) 系 表 達， 則 很 難 分 析 完 整； ?往 往 不 把 人 的 因 素 作 為 主 導(dǎo) 因 素 所 出， 忽 略 人 的 生 理、 心 理 與 行 為 特 點。 136 137 138 Putting on Your Ergonomics Glasses 139 收益 ?提高生產(chǎn)率 ?產(chǎn)品的市場競爭力 ?安全 ?健康 ?舒適