【導(dǎo)讀】平時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和基本功訓(xùn)練及搶救工作的科學(xué)管理，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)。章制度，爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵任Ｖ夭∪恕?．值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以。醫(yī)師來到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予緊急處理。4．嚴(yán)密觀察病情變化，危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。病區(qū)可酌情移至搶救室或監(jiān)護(hù)室。5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄。

　　

【正文】 事件主動(dòng)報(bào)告制度》。 10． 構(gòu)成醫(yī)療事故者按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行。 二十 、陪檢制度 1． 住院病人（危重、年老體弱或行動(dòng)不便）進(jìn)行的各種輔助檢查由專人負(fù)責(zé)護(hù)送病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查。 2． 陪檢人員應(yīng)按照醫(yī)囑認(rèn)真核對(duì)病人的姓名、床號(hào)、年齡、診斷、檢查項(xiàng)目，并通知病人做好檢查前的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)確告知病人檢查前特殊準(zhǔn)備的內(nèi)容和注意事項(xiàng)。 3． 陪檢人員將檢查通知單送至相關(guān)科室預(yù)約，確定檢查時(shí)間，通知病人。 4． 在陪同病人做檢查的過 程中，應(yīng)根據(jù)病情應(yīng)用輪椅或平車，并保證病人的安全和舒適。 5． 陪檢過程中嚴(yán)密觀察病人的病情變化，態(tài)度和藹，關(guān)心體貼病人，做好宣教工作，消除病人緊張心理，如有特殊病情變化，及時(shí)處理，并及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)生及護(hù)士長聯(lián)系。 6． 檢查完畢后，護(hù)送病人回病房，及時(shí)取回檢查報(bào)告單并交給負(fù)責(zé)醫(yī)生。 7． 危重病人必須有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士陪同，病情需要時(shí)由醫(yī)生陪同。 8． 如有未完成的檢查項(xiàng)目，認(rèn)真與負(fù)責(zé)護(hù)士交班。 二十一 、病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度 1． 病人轉(zhuǎn)運(yùn)包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室。 2． 護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運(yùn)工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護(hù)送（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）。 3． 危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。 **醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度 25 4． 危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。 （躁動(dòng)）病人轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交代工作。 6． 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的醫(yī)護(hù)人員要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)），護(hù) 士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否通暢，以及各種隨身儀器的工作情況。 7． 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵?，并在事后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過程。 8． 轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班。 9． 檢查科室在檢查過程中對(duì)該病人安全負(fù)責(zé)。 二十 二 、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度 1． 護(hù)理部 — 護(hù)士長將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行病人發(fā)生管道脫落、跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識(shí)。 2． 病人住期間應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者有無跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素；做好各類管道的檢查及效果評(píng)估。 3． 對(duì)高危病人重點(diǎn)防護(hù)：意識(shí)不清、燥動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，并有家屬陪伴。 4． 向病人及家屬說明各種管道使用目的及注意事項(xiàng)；各類管道標(biāo)識(shí)清楚，記錄并做好交接班。 5． 各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長短適宜，管道有效使用，不妨礙患者活動(dòng)。 6． 經(jīng)常巡視病人，為具有管道脫落、跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。 7． 認(rèn)真做好健康教育，提高患者的自我防范意識(shí)。對(duì)床上活動(dòng)的病人囑其活動(dòng)時(shí)小心，必要時(shí)護(hù)士給予協(xié)助；告知病人勿做突然體位變化的動(dòng)作，以免引起體位性低血壓而昏厥，教會(huì)患者如有不適，及時(shí)使用信號(hào)燈。 8． 維持病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)其它設(shè)施安全性及功能完好。 9． 一旦發(fā)生跌倒、墜床，護(hù)士及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，與醫(yī)生一起及時(shí)積極處理，認(rèn)真記錄患者跌倒的經(jīng)過及搶救處理過程；及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。 二十三 、 患者十大安全目標(biāo)及具體實(shí)施方案 （ 一 ） 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 **醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度 26 1．健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。實(shí)施雙向核對(duì)程序，先請(qǐng)病人說出自己名字后再核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。 2．在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 3． 完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施：在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記 錄文件。 （ 1） 急診與病房、與手術(shù)室、與 ICU 之間 患者交接 有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄； （ 2） 手術(shù)（麻醉）與病房、與 ICU 之間 患者交接 有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄； （ 3） .產(chǎn)房與病房 、與新生兒室 之間 患兒交接 有識(shí)別患 兒 身份的具體措施、交接程序與記錄。 4．建立對(duì)科室的重點(diǎn)患者、特殊患者及重點(diǎn)科室的患者使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度。 （ 1） .對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者 在診療活動(dòng)中使用 “ 腕帶 ” 作為操作前、用藥前、輸血 前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備手段。 （ 2） 在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用 “ 腕帶 ” ，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段。 （二） 提高用藥安全。 1．建立病區(qū)內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查等的相應(yīng)管理制度；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。 2．病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 3． 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能。 4． 藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。 5．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置。 6．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，并認(rèn)真遵循。 7．在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 **醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度 27 8．進(jìn)一步完善輸液的安全管理，確認(rèn)藥物有無過敏及配伍禁忌，控制靜脈輸注流速，加強(qiáng)巡視、觀察，預(yù)防輸液反應(yīng)。 9．病區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥物使用后不良反應(yīng)的觀察和登記、上報(bào)記錄。 10．對(duì)于新藥特殊藥品使用前要學(xué)習(xí)、了解其藥物的療效、用法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)。 11．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。 （三） 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 1．在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得執(zhí)行口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。 2．對(duì)危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），準(zhǔn)確記錄，事后及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。 3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄患者信息、檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名、接獲時(shí)間，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方立即通知醫(yī)師處理。 （ 四 ） 建立臨床實(shí)驗(yàn)室 “危急值”報(bào)告制度。 1．醫(yī)院建立臨床“危急值”報(bào)告制度，各科室、部門嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)制度，并對(duì)落實(shí)情況及效果定期督查評(píng)價(jià)。 2．臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定出適合本單位的“危急值”項(xiàng)目表。 3．“危急值”報(bào)告應(yīng)有快捷、可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 4．對(duì)所屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí) 行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的相關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 。 （五） 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 1． 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。 2．嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 建立與實(shí)施手術(shù)安全核查制度、流程與“三部”程序。 第一步，按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位，實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。 第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的病歷資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。 第三步，在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù) /巡回護(hù)士 **醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度 28 執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。 （六） 嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。 1．貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 醫(yī)務(wù)人員在以下 6 種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作或無菌操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人污染的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸病人的周圍環(huán)境后。 2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。 3．使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。 4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 （七） 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 1． 建立住院患者預(yù)防跌倒的管理規(guī)范、跌倒報(bào)告制度，并嚴(yán)格落實(shí)。 2．認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范措施。對(duì)外出、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 3．做好基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理（開放床位與護(hù)士比為 1∶ ）。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力調(diào)配。 （ 八） 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 1．建立 **醫(yī)院 壓瘡管理規(guī)范。 2．認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范措施。 3．有壓瘡 診療與護(hù)理規(guī)范。 （九） 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)安全管理隱患因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 1． 積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》 ， 自愿、非處罰性的報(bào)告 ，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 2．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制。 3．形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式、鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。 4．醫(yī)院能將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上 **醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度 29 進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。 每年至少有二個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。 （十） 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 1．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入、有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 2．針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。 3．藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。 4． 教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 5．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。 二十 四 、門診護(hù)理管理制度 1． 門診護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病人就診。 2． 開診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查各種設(shè)備，備齊各項(xiàng)診療用品。遇到行走不便的病人應(yīng)主動(dòng)協(xié)助病人，為病人提供推車或輪椅。 3． 根據(jù)病情測(cè)生命體征，并記錄在門診病歷上。 4． 合理安排 病人就診和候診。關(guān)注病情危重、老弱傷殘者、嬰幼兒及來自遠(yuǎn)地病人就診。 5． 發(fā)現(xiàn)傳染病病人，應(yīng)立即送隔離室診治，并做好消毒和疫情報(bào)告。 6． 注意保護(hù)病人的隱私，做到一醫(yī)一患，醫(yī)師為異性病人檢查時(shí)，應(yīng)有護(hù)士陪同。 7． 診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項(xiàng)，檢查治療、復(fù)診等有關(guān)事宜，遇到病人對(duì)診療不滿時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。對(duì)候診病人，應(yīng)進(jìn)行健康教育工作，介紹衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，維護(hù)好候診秩序。 二十五 、 門診應(yīng)急人力資源調(diào)配制度 因等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家在預(yù)檢中指出，我院原制定的《縮短患者等待就診時(shí)間的規(guī)定》《門診高峰期應(yīng)急預(yù)案及流程》《門診醫(yī)療資源調(diào)配方案》《門診病人流量實(shí)施監(jiān)測(cè)措施》《門診縮短患者等待時(shí)間措施及規(guī)定》內(nèi)容交叉重疊，沒有判讀標(biāo)準(zhǔn)及啟動(dòng)指揮人員，建議給予整合修改。故現(xiàn)對(duì)我院《門診應(yīng)急人力資源調(diào)配制度》重新進(jìn)行修訂。 1． 在我院門診采用人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)及醫(yī)院信息化系統(tǒng)的管理平臺(tái)監(jiān)測(cè)兩種方式，對(duì)門診收 **醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度 30 費(fèi)處、采血處、取藥處、內(nèi)外婦兒診室等重點(diǎn)區(qū)域的病人實(shí)施病人流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)病人流量趨向高峰時(shí)，（一個(gè)服務(wù)窗口排隊(duì)超過 15— 20 人，一個(gè)診室門口排隊(duì)超過 30— 40 人時(shí)）由門診各部門負(fù)責(zé)人（收費(fèi)處、門診部、門診藥房）即刻協(xié)調(diào)增派機(jī)動(dòng)人員