【導(dǎo)讀】2建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表表A2√√√。3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單表A3√√√。4安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)撥付情況及撥付憑證表A4√√√。5夜間施工審批手續(xù)粘貼單表A5√√√。6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A6√√√。2監(jiān)理人員名單，總監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)資格證，總監(jiān)理工程師及監(jiān)理工程師安全培訓(xùn)合格證明監(jiān)理單位√√。5安全專題會議及安全例會紀(jì)要監(jiān)理單位√。7有關(guān)監(jiān)管部門下發(fā)的《安全隱患整改通知單》及回復(fù)單監(jiān)理單位√√√。8建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表表√√。11日常監(jiān)理安全檢查記錄表√。14重大隱患暫停施工令表√√√。16重大隱患整改復(fù)工申請表表√√√。17拒不整改/停工監(jiān)理報告書表√√。3個人防護(hù)用品進(jìn)場查驗登記表表√。1生產(chǎn)安全事故報告調(diào)查和處理制度施工單位√。2工傷事故月報表表√。3安全標(biāo)志登記表表√。8應(yīng)急演練記錄表√

　　

【正文】 191 131 建筑 起重機(jī)械定期維護(hù)檢測記錄（表 ） 192 132 吊裝機(jī)械驗收表（表 ） 193 133 建筑工程項目施工安全綜合評價（表 ） 194 表 A1 建設(shè)工程施工許可證粘貼單 （建設(shè)工程施工許可證復(fù)印件粘貼處） 14 表 A2 建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表 安全監(jiān)督備案登記證號： 工程名稱 工程地址 工程類別 （房屋建筑、市政工程、裝飾裝修） 工程規(guī)模 總 造 價 建筑高度 結(jié)構(gòu)類型 層 數(shù) 計劃開竣工日期 擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地 （省級、市級、縣級） 建 設(shè) 單 位 建設(shè)單位 法定代表人 項目負(fù)責(zé)人 移動電話 其 他管理人員 年齡 職務(wù) 職稱 專業(yè) 分工 備注 監(jiān) 理 單 位 監(jiān)理單位 法定代表人 資質(zhì)證號 資質(zhì)等級 項目總監(jiān)理 工 程 師 移動電話 注冊執(zhí)業(yè) 資格證號 其他監(jiān)理人員 年齡 注冊執(zhí)業(yè) 資格證號 專業(yè) 崗位 安全培訓(xùn) 情 況 備注 續(xù)表 A2 總承包單位 總承包單位 安全生產(chǎn) 許可證號 有效期 資質(zhì)證號 資質(zhì)等級 法定代表人 （實際控 制人） 移動 電話 安全生產(chǎn)考核合格證號 晉建安 A 企業(yè)主管 安全負(fù)責(zé)人 移動 電話 安全生產(chǎn)考核合格證號 晉建安 A 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 移動 電話 安全生產(chǎn)考核合格證號 晉建安 A 總承包單位管理人員名單（可附表） 姓 名 性別 年齡 崗 位 安全生產(chǎn)考核 合格證號 有效期 備注 項目負(fù)責(zé)人 晉建安 B 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 專職安全管理 人員 晉建安 C 特種作業(yè)人員名單（可附表） 姓 名 年齡 工 種 建筑施工特種作業(yè)人員 證 書 編 號 有效期 備注 16 續(xù)表 A2 分包單位情況 企業(yè)名稱 資質(zhì)等級 安全生產(chǎn)許可證號 有效期 分包內(nèi)容 分包單位管理人員名單（可附表） 姓 名 性別 年齡 崗位 安全生產(chǎn)考核合格證號 有效期 備注 項目負(fù)責(zé)人 晉建安 B 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 專職安全管理 人員 晉建安 C 分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表） 姓名 年齡 工種 建筑施工特種作業(yè)人員 證書編號 有效期 備注 分包單位情況 企業(yè)名稱 資質(zhì)等級 安全生產(chǎn)許可證號 有效期 分包內(nèi)容 分包單位管理人員名單（可附表） 姓 名 性別 年齡 崗 位 安全生產(chǎn)考核合格證號 有效期 備注 項目負(fù)責(zé)人 晉建安 B 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 專職安全管理 人員 晉建安 C 分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表） 姓 名 年 齡 工 種 建筑施工特種作業(yè)人員 證書編號 有效期 備注 續(xù)表 A2 施工 單位 意見 該工程開工前各項安全措施已經(jīng)落實，具備正常施工條件，填報情況屬實，請予備案。 負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 監(jiān)理 單位 意見 經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施工條件，符合安全生產(chǎn)要求，填報情況屬實，請予備案。 負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 建設(shè) 單位 意見 該工程安全條件符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)具備開工建設(shè)條件，填報情況屬實，請予備案。 負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 建筑 安全 監(jiān)督 機(jī)構(gòu) 意見 該工程有關(guān)資料收到，予以備案。 負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 18 表 A3 地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單 編號 : 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 移交日期 移交內(nèi)容 : 項目負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位 項目經(jīng)理部 （章） 年 月 日 項目負(fù)責(zé)人： 施工單位 項目經(jīng)理部： （章） 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理單位 項目監(jiān)理部： （章） 年 月 日 注：本表由建設(shè)單位填寫 ,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 表 A4 安全 生產(chǎn)、文明施工措施 費(fèi)撥付情況及撥付憑證 編號： 工程名稱 工程造價（萬元） 撥付時間 實際撥付（萬元） 備 注 注：本工程安全費(fèi)用為： 萬元 （占工程造價的 %） （撥付憑證復(fù)印件粘貼處） 20 表 A5 夜間施工審批手續(xù) 粘貼單 編號： 工程名稱 （夜間施工審批手續(xù)粘貼處） 表 A6 超過一定規(guī)模的危 險性較大的 分部分項工程專項 施工 方案報審表 編號： 工程名稱： 致 （建設(shè)單位） （監(jiān)理單位） 我單位已經(jīng)編寫了 （分部分項工程）的專項施工方案，并按專家論證意見進(jìn)行了修訂，請予以審查。 附：專項施工方案 及專家論證報告 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位 項目監(jiān)理 部 （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 建設(shè)單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 22 表 A7 建 筑工程安全評價表 工程名稱 安全監(jiān)督備案登記證號 施工許可證號 開 /竣工時間 工程規(guī)模 工程造價 工程類別 建設(shè)單位 項目負(fù)責(zé)人 移動電話 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 移動電話 施工單位 項目負(fù)責(zé)人 移動電話 專職安全管理 人員 移動電話 施工單位意見： 我單位認(rèn)真落實國家和省有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)程等，積極創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地，施工安全資料齊全，安全綜合評價自評為（優(yōu)良 /合格 /不合格）。 （ 公 章） 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 我單位認(rèn)真落實監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理資料齊全有效，積極參加安全生產(chǎn)的檢查評價，該工程安全綜合評價核定為（優(yōu)良 /合格 /不合格）。 （ 公 章） 年 月 日 建設(shè)單位意見： 我單位認(rèn)真落實法定安全職責(zé) ,同意監(jiān)理單位評定的安全綜合評價等級。 （ 公 章） 年 月 日 安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)意見： 該工程 基本完工，經(jīng)評價，該工程達(dá)（優(yōu)良 /合格 /不合格） 。 （ 公 章） 年 月 日 表 安全基本條件 報審表 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 現(xiàn)將 我單位的安全基本條件資料上報，請予以審核 。 工程名稱 工程規(guī)模 安全生產(chǎn)許可證號 /有效期 項目負(fù)責(zé)人 姓 名 安全生產(chǎn)考核 合格證號 /有效期 專職安全生產(chǎn)管理人員 姓 名 安全生產(chǎn)考核 合格證號 /有效期 是否符合配備標(biāo)準(zhǔn) 特種作業(yè)人員名單（可附頁） 姓名 年齡 工種 建筑施工特種作業(yè)人員 操作資 格 證書編號 有效期 備 注 附： 復(fù)印件 復(fù)印件 復(fù)印件 業(yè)人員操作資格證書 復(fù)印件 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部 （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 24 表 安全保證體系報審 表 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 現(xiàn)將 我單位的安全保證體系上報， 請予以審核。 1．建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核辦法，明確了各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。 2．具有明確的安全管理目標(biāo) ， 有具體的傷亡指標(biāo)和達(dá)標(biāo)指標(biāo)。 3．施工組織設(shè)計中有明確的安全技術(shù)措施，危 險性較大的分部分項工程編制了安全專項施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。 4．建立了安全教育制度。新進(jìn)場工人進(jìn)行了三級安全教育，并嚴(yán)格履行書面簽字手續(xù)。 5．建立了安全技術(shù)交底制度。 6．建立了安全檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案 “五落實 ”。 7．建立了消防安全制度。 8．建立了安全措施經(jīng)費(fèi)管理制度。 9．建立了建筑起重機(jī)械管理制度，并備案。 10．制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和專項處置預(yù)案。 11．建立了重大危險源監(jiān)控管理制度。 12．辦理了意外傷害保險， 有保單（復(fù)印件）。 13．合同管理：總分包單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確了各自 在 安全生產(chǎn)方面的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。 14． 項目部安全組織保證體系框架圖。 15．其他。 附：以上資料詳細(xì)內(nèi)容 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部 （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 表 安全 生產(chǎn)、文明施工措施 費(fèi) 用 報 告 表 編號： 工程名稱： 省公安廳交通管理指揮綜合業(yè)務(wù)用房 致 山西省公安廳交通管理局 （ 建設(shè) 單位）： 山西恒泰建設(shè)項目管理有限公司 （監(jiān)理單位）： 按照國家有關(guān) 安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi) ?？顚Ｓ玫?規(guī)定，我單位已投入了 449692元 元安全費(fèi)用?，F(xiàn)將安全費(fèi)用清單報上。 附： 安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用清單 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 26 表 危險性較大的分部分項工程清單報審表 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 我單位已對該工程中危險性較大的分部分項工程清單和超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單進(jìn)行確認(rèn)，請予以審查。 附： 1．危險性較大的分部分項工程清單 2．超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程 清單 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部 （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 表 危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 我單位已經(jīng)編寫了 （分部分項工程）的專項施工方案，并經(jīng)我單位（具有法人資格單位）的技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。 附：專項施工方案 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部 （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 28 表 危險性較大的分部分項工程驗收表 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 我單位已對 （分部分項工程）進(jìn)行了自檢，并自檢 驗收合格，現(xiàn)上報請予以驗收。 附： 1. （分部分項工程）自檢驗收表 施工單位 項目經(jīng)理部 （章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期 ： 驗收意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 驗收意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部 （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 表 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表 編號： 工程名稱： 致 山西恒泰建設(shè)項目管理有限公司 （監(jiān)理單位）： 我單位使用的 SC200/200 ZJ10021(西 )（建筑起重機(jī)械 /自升式架設(shè)設(shè)施）已合格， 驗收手續(xù)齊全，請予以驗收。 附： ① 產(chǎn)品合格證、特種設(shè)備制造許可證、制造監(jiān)督檢驗證明 □ ② 備案登 記證 □ ③ 安裝單位的資質(zhì)證書、安全