【正文】 致 （建筑安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該項(xiàng)目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報(bào)經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項(xiàng)目監(jiān)理部已于 年 月 日下達(dá) 重大隱患暫停施工令（ 號(hào)）。特此報(bào)告。附：重大隱患暫停施工令建設(shè)單位（公章） 監(jiān)理單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期：  重大隱患整改復(fù)工申請(qǐng)表 編號(hào)：工程名稱(chēng)：致 （監(jiān)理單位）：接貴單位第 號(hào)重大隱患暫停施工令，我單位立即組織有關(guān)人員進(jìn)行了停工整改，現(xiàn)安全隱患已消除，達(dá)到復(fù)工條件，請(qǐng)核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料及自檢合格報(bào)告 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審查意見(jiàn)：□ 具備復(fù)工條件，同意復(fù)工；□ 不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。 監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期：  拒不整改/停工監(jiān)理報(bào)告書(shū) 編號(hào)：工程名稱(chēng)：致 （有關(guān)安全主管部門(mén)或安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該項(xiàng)目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報(bào)經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)已于 年 月 日下達(dá) （ 號(hào)），但該企業(yè)不服從我單位的安全監(jiān)理，拒不停工/整改，請(qǐng)予監(jiān)督檢查。特此報(bào)告。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令建設(shè)單位（公章） 監(jiān)理單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期： 項(xiàng)目部管理人員花名冊(cè)編號(hào)：工程名稱(chēng)序號(hào)姓 名性別年齡職務(wù)身份證號(hào)碼文化程度崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核證號(hào)備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 分包單位名稱(chēng)清單 編號(hào)：工程名稱(chēng)序 號(hào)分包單位名稱(chēng)分 包 內(nèi) 容備 注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 分包單位勞務(wù)人員花名冊(cè) 編號(hào)：勞務(wù)公司：（章）工程名稱(chēng)序號(hào)姓名性別出生年月工種身份證號(hào)碼戶籍所在地文化程度安全教育情況考核情況進(jìn)場(chǎng)時(shí)間上崗時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 年 月 日 總包單位對(duì)分包單位的安全專(zhuān)項(xiàng)檢查記錄編號(hào)：工程名稱(chēng)分包項(xiàng)目總包單位施工部位分包單位檢查人員安全檢查記錄：檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：檢查負(fù)責(zé)人：被檢查單位： 檢查日期：復(fù)查記錄：復(fù)查負(fù)責(zé)人： 復(fù)查日期： 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄被考核人： 職務(wù)： 考核周期： 年 月 日至 年 月 日序號(hào)考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間年 月 日 項(xiàng)目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖 編號(hào)：工程名稱(chēng)（粘貼處可附表）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：  安全管理目標(biāo)考核記錄被考核人： 職務(wù)： 考核周期： 年 月 日至 年 月 日序號(hào)考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間年 月 日 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 編號(hào)：工程名稱(chēng)序號(hào)詳細(xì)內(nèi)容情況有/沒(méi)有1基坑支護(hù)、降水工程開(kāi)挖超過(guò)3m（含3m）或雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程2土方開(kāi)挖工程開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程3模板工程及支撐體系各類(lèi)工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸5腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采用爆破拆除的工程7其 他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴(kuò)孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 編號(hào)：工程名稱(chēng)序號(hào)詳細(xì)內(nèi)容情況備注（專(zhuān)家論證情況）1深基坑工程開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程2模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上3起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)