【正文】 致 （建筑安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該項(xiàng)目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報(bào)經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項(xiàng)目監(jiān)理部已于 年 月 日下達(dá) 重大隱患暫停施工令（ 號(hào)）。特此報(bào)告。附：重大隱患暫停施工令建設(shè)單位（公章） 監(jiān)理單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期：  重大隱患整改復(fù)工申請(qǐng)表 編號(hào)：工程名稱：致 （監(jiān)理單位）：接貴單位第 號(hào)重大隱患暫停施工令，我單位立即組織有關(guān)人員進(jìn)行了停工整改，現(xiàn)安全隱患已消除，達(dá)到復(fù)工條件，請(qǐng)核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料及自檢合格報(bào)告 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審查意見：□ 具備復(fù)工條件，同意復(fù)工；□ 不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。 監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期：  拒不整改/停工監(jiān)理報(bào)告書 編號(hào)：工程名稱：致 （有關(guān)安全主管部門或安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該項(xiàng)目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報(bào)經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)已于 年 月 日下達(dá) （ 號(hào)），但該企業(yè)不服從我單位的安全監(jiān)理，拒不停工/整改，請(qǐng)予監(jiān)督檢查。特此報(bào)告。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令建設(shè)單位（公章） 監(jiān)理單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期： 項(xiàng)目部管理人員花名冊(cè)編號(hào)：工程名稱序號(hào)姓 名性別年齡職務(wù)身份證號(hào)碼文化程度崗位證書安全生產(chǎn)考核證號(hào)備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 分包單位名稱清單 編號(hào)：工程名稱序 號(hào)分包單位名稱分 包 內(nèi) 容備 注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 分包單位勞務(wù)人員花名冊(cè) 編號(hào)：勞務(wù)公司：（章）山西四建友成勞務(wù)有限公司工程名稱省委應(yīng)急指揮中心序號(hào)姓名性別出生年月工種身份證號(hào)碼戶籍所在地文化程度安全教育情況考核情況進(jìn)場(chǎng)時(shí)間上崗時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間1梁紅波男197609架子工1404291976090584382梁國方男197902架子工1404291979021948183趙文華男198401架子工1404291984010940394王晉軍男197902架子工140429197902194818山西省武鄉(xiāng)縣王家垴村5閆宇航男199207架子工140430199207250413山西省武鄉(xiāng)縣窯頭村6趙鑫男199311架子工140429199311214812山西省武鄉(xiāng)縣窯頭村7孔世光男199105架子工140429199105254813山西省武鄉(xiāng)縣窯頭村8孔世明男架子工9武春留男196504架子工140429196504304415山西省武鄉(xiāng)縣圪臺(tái)莊村10王效忠男196910架子工140429196910103213山西省武鄉(xiāng)縣趙家莊村11趙文華男198401架子工140429198401094039山西省武鄉(xiāng)縣陽南頭村項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員： 年 月 日 總包單位對(duì)分包單位的安全專項(xiàng)檢查記錄編號(hào)：工程名稱分包項(xiàng)目總包單位施工部位分包單位檢查人員安全檢查記錄：檢查發(fā)現(xiàn)的問題：檢查負(fù)責(zé)人：被檢查單位： 檢查日期：復(fù)查記錄：復(fù)查負(fù)責(zé)人： 復(fù)查日期： 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄被考核人： 職務(wù)： 考核周期： 年 月 日至 年 月 日序號(hào)考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間年 月 日 項(xiàng)目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖 編號(hào)：工程名稱（粘貼處可附表）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：  安全管理目標(biāo)考核記錄被考核人： 職務(wù)： 考核周期： 年 月 日至 年 月 日序號(hào)考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間年 月 日 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 編號(hào)：工程名稱序號(hào)詳細(xì)內(nèi)容情況有/沒有1基坑支護(hù)、降水工程開挖超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程有2土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程有3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程沒有混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程沒有承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系沒有4起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程沒有采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程沒有起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸有5腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程沒有附著式整體和分片提升腳手架工程沒有懸挑式腳手架工程有吊籃腳手架工程沒有自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程有新型及異型腳手架工程沒有6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程沒有采用爆破拆除的工程沒有7其 他建筑幕墻安裝工程沒有鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程沒有人工挖擴(kuò)孔樁工程沒有地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程沒有預(yù)應(yīng)力工程沒有采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程沒有項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：