【導(dǎo)讀】我國的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于1991年。1991年1月28~29日香港中文大。三周后的2月19日，云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武院長獨(dú)。立實(shí)施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。同年，在北京、廣州、昆明、上海等。地十余家醫(yī)院相繼開展了這項新手術(shù)。1993年衛(wèi)生部醫(yī)政司在美籍華人歐朝。于1994年12月9日成立了衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi)鏡外科培訓(xùn)交流中心。呈現(xiàn)出南方火熱、北方沉穩(wěn)，東部儀器設(shè)備多、開展種類廣。微創(chuàng)外科的微創(chuàng)理念不僅僅體現(xiàn)在看得見的切口微創(chuàng)。雜達(dá)不到安全有效手術(shù)目的者。例，腹腔鏡設(shè)備大約20萬元，預(yù)計4年收回成本。下降，從而為針尖突破腹膜提供客觀依據(jù)。首先抽吸未見血液或腸內(nèi)容物確認(rèn)未誤入腹內(nèi)血管或腸腔，內(nèi)臟器，不應(yīng)拔出氣腹針以免為尋找受傷部位造成困難。若短期內(nèi)腹內(nèi)壓驟升并停止充氣，應(yīng)考慮氣腹針尖位置不當(dāng)?；蚰c腔，此時可導(dǎo)致前腹壁不對稱地膨隆。失，有無皮下氣腫，病人生命體征特別是心律有無明顯變化等。

　　

【正文】 緣性角膜潰瘍 持續(xù)性上皮缺損 持續(xù)性上皮缺損無菌性角膜潰瘍 無菌性角膜潰瘍 角膜變薄、可 角膜變薄、可繼發(fā)上皮角膜炎 繼發(fā)上皮 角膜炎 盤狀、線狀、 盤狀、線狀、彌漫性 彌漫性 KP KP 30 ★白內(nèi)障臨床表現(xiàn) 主要癥狀 : 、無痛性視力減退 ：由于晶狀體吸收水分局部體積增加，屈光力增強(qiáng)。因晶狀體纖維腫脹和斷裂 ,使屈光度不均一。 ：因吸收水分，晶狀體纖維腫脹。 ：由于光纜通過部分混濁的晶狀體時產(chǎn)生散射，干擾視網(wǎng)膜上成像。 5. 屈光改變 :核性近視 。 晶狀體性散光 6. 對比敏感度下降：高空間頻率 7. 色覺改變：對光譜中位于藍(lán)光端的光線吸收增強(qiáng) 8. 視野缺損：白內(nèi)障的主要癥狀是視力障礙，它與晶狀體混濁程度和部位有關(guān)。 只有當(dāng)白內(nèi)障引起視力下降時才有臨床意 義。 ★年齡相關(guān)性白內(nèi)障 定義：是中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高。由于它主要發(fā)生于老年人中，所以又稱 老年性白內(nèi)障 。 分為皮質(zhì)性、核性和后囊下三類。 病因 ：較為復(fù)雜。可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素，使晶狀體內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，屈光指數(shù)波動，使通過晶狀體的光線發(fā)生散射。流行病學(xué)研究表明，紫外線照射、過量飲酒、吸煙、婦女生育多、心血管疾病、高血壓、精神病、機(jī)體外傷等與白內(nèi)障的形成有關(guān)。 分型： 1．皮質(zhì)性白內(nèi)障： 最為常見 。 ★※按其發(fā)展過程分為 4期。 （ 1）初發(fā)期： 癥狀 ：視力不受影響； 體征：晶狀體周邊皮質(zhì)出現(xiàn)楔形混濁，呈車輻狀，瞳孔區(qū)未受侵犯，裂隙燈下見晶狀體纖維板層分離，羽毛狀有空泡。） （ 2） 膨脹期又稱未熟期 ： ※ 虹膜投影 ：以裂隙燈斜照法檢查時，投影側(cè)虹膜在深層混濁皮質(zhì)上形成新月形陰影，稱虹膜投影見于腫脹期 癥狀：視力明顯下降 體征：混濁加重，前房變淺，虹膜投影征陽性，眼底視不清，可誘發(fā)青光眼 （ 3）成熟期： 癥狀：視力眼前指數(shù)或光感 體征：晶狀體完全混濁，前房深度正常，虹膜投影消失，眼底不可見） （ 4）過熟期： 癥狀：視力可突然增高 體征 ：前房加深， Magnian小體（晶狀體纖維分解液化形成的乳白色顆粒），棕黃色的核因重力下沉（ Magnian白內(nèi)障） ★ 并發(fā)癥： ①葡萄膜炎：過熟期白內(nèi)障囊膜變性，通透性增加或出現(xiàn)小的破裂 ,液化的皮質(zhì)漏出。 ②晶狀體溶解性青光眼：長期存在于房水中的晶狀體皮質(zhì)沉積于前房角；也可被巨噬細(xì)胞吞噬，堵塞前房角引起繼發(fā)性青光眼。 ③繼發(fā)性青光眼：核脫入前房或玻璃體內(nèi)。 ④晶狀體脫位：過熟期白內(nèi)障的晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變 ： ①較皮質(zhì)性白內(nèi)障少見，發(fā)病年齡較早，進(jìn)展緩慢。②混濁開始于胎兒 核或成人核。 ③初期晶狀體核呈黃色混濁，很難與核硬化相鑒別。 ④散瞳后用徹照法檢查，中央有一盤狀暗影。眼底檢查僅可由周邊部看清眼底。 31 ⑤因周邊部屈光力沒有改變，擴(kuò)瞳前后的視力是不同的。⑥核性白內(nèi)障以后逐漸變?yōu)樽攸S色或棕黑色。 3. 后囊膜下白內(nèi)障： ①后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，其中有小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。 ②由于混濁位于視軸，所以早期出現(xiàn)明顯現(xiàn)力障礙。③此類白內(nèi)障進(jìn)展緩慢。 ④后囊下混濁，不散瞳不易發(fā)現(xiàn)。 診斷：散瞳后，以檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。當(dāng)視力減退與晶狀體混濁程度不相符合時 ，應(yīng)進(jìn)一步檢查，尋找其它病變，避免因晶狀體混濁而漏診其他眼病。 治療： ㈠藥物 : 預(yù)防和延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展。 ：微量元素，維生素 2 .醌型學(xué)說 4 .醛糖還原酶抑制劑 5 .中藥 ㈡手術(shù)治療 : 目前為止最有效的治療方法。 ①白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后給予眼鏡或角膜接觸鏡矯正視力。②白內(nèi)障囊外摘除 ③超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù) 代謝性白內(nèi)障 定義：因代謝障礙引起的晶狀體混濁。 ★常見類型：糖尿病性白內(nèi)障、半乳糖性白內(nèi)障、手足搐弱性白內(nèi)障 白內(nèi)障手術(shù)與人工晶狀體手術(shù) （一）★手術(shù) 適應(yīng)癥 1．視力的原因： 影響工作和生活時 (矯正視力低于 0， 3 )，即可進(jìn)行手術(shù)。 2．醫(yī)療的原因 ：因白內(nèi)障引起眼部其他病變?nèi)缇铙w源性青光眼，或影響其他眼病診斷治療時，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變需要激光治療，應(yīng)行白內(nèi)障手術(shù)。 3．美容的原因 （二）術(shù)前檢查 1．全身：①血壓：應(yīng)控制在正常或接近正常范圍。②血糖：應(yīng)控制在 ／ (150mg％）以下。 ③心電圖、胸透和肝功能。④血、尿常規(guī)及出、凝血時間檢查。 2．眼部：①視功能檢查：包括遠(yuǎn)、近裸眼和矯正視力、光定位和紅綠色覺。 ②裂隙燈檢查角膜狀況，除 外虹膜炎癥。 ③散瞳后裂隙燈檢查晶狀體混濁情況，特別注意晶狀體核的顏色。顏色越深，核就越硬。 ★ 核硬化程度： 1 度 : 晶狀體透明，無核，軟性。 2 度 : 晶狀體核呈現(xiàn) 黃色 或黃白色，核軟。 3 度 : 晶狀體核呈深黃色，中等硬度核。 4 度 : 晶狀體核呈 棕 色或琥珀色，硬核。 5 度：晶狀體核呈褐棕色或 黑色 ，極硬核 。 ④眼壓。⑤測量角膜曲率和眼軸長度，以便計算 IOL的度數(shù)。 ⑥有條件者或角膜內(nèi)皮有可疑病變時，應(yīng)進(jìn)行角膜內(nèi)皮鏡檢查。 ⑦抗感染藥物應(yīng)用⑧沖洗淚道⑨散瞳⑩了解眼底情況 （三）手術(shù)方法： 1．白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù) 2．白內(nèi)障囊外摘除術(shù) 3．超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù) （四） ※ 白內(nèi)障術(shù)后 （無晶體眼） 視力矯正： 1．眼鏡 2．角膜接觸鏡 3. IOL（人工晶狀體） 第十一章： 【青光眼】 青光眼 ★ 定義：一組以病理性眼壓增高為主要危險因素，具有特征性視神經(jīng)萎縮和視野損害的疾病 特點(diǎn)：①是常見的不可逆性的致盲性眼病之一②可發(fā)生于不同的年齡 ③臨床癥狀與它的不同類型和不同階段有關(guān) 共同體征：①視乳頭凹陷擴(kuò)大（青光眼杯）②青光眼性視野損害③病理性眼壓增高 32 正常視乳頭 視乳頭邊緣稱為盤， 凹陷稱為杯。盤沿：凹陷的邊緣與視乳 頭邊緣之間的環(huán)形部分稱為盤沿。 正常人的盤沿寬窄是一致的，無切跡或缺損，呈粉紅色。正常人： C/D小于 ，兩眼差小于 眼壓 定義：眼內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力 ★ 正常范圍 ： 1021mmHg， 24h內(nèi)眼壓的變化 ８ mmHg，雙眼的差值 ５ mmHg 眼壓高 =青光眼，眼壓正?！偾喙庋邸e誤 X 高眼壓癥：眼壓大于正常值而視功能仍保持正常 正常眼壓性青光眼：眼壓在正常值范圍內(nèi) 視功能已受損害 影響因素： ?眼球內(nèi)容物：①房水→生成量與排出量動態(tài)平衡→眼壓 ②晶狀體 ↖ ③玻璃體 房水排出速率 ?房水排出途徑?小梁網(wǎng)通道（ 80～ 90％）?葡萄膜鞏膜通道（ 10～ 20％）?虹膜表面隱窩吸收（ 5％） ?很少量經(jīng)玻璃體和視網(wǎng)膜排出 小梁網(wǎng)通道：睫狀突（睫狀上皮） →后房→瞳孔→前房 →前房角小梁網(wǎng) → Schlemm管 →鞏膜內(nèi)集液管 →房水靜脈 →睫狀前靜脈 ★ 眼壓高低主要取決于房水循環(huán)中的 3個因素 ： 睫狀突生成房水的速率，房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。三者的平衡狀態(tài)破 壞，房水不能順利流通，眼壓 即可升高。青光眼的治療也是要恢復(fù)這種平衡，降低眼壓，保存正常視功能。 ★ 青光眼的分類 ㈠原發(fā)性青光眼： ?閉角型青光眼：①急性 ②慢性 ? 開角型青光眼 ㈡繼發(fā)性青光眼㈢先天性青光眼 原發(fā)性急性閉角型青光眼（ PACG） ★ 定義：以眼壓急劇升高、并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯囊环N閉角型青光眼。 特點(diǎn)：①常見于 50歲以上老年人②男∶女 =1∶ 2 ③絕大部分雙眼先后或同時發(fā)病，單眼先發(fā)病者約 75%的病人 5年內(nèi)另眼發(fā)作 ④起病急，眼壓急劇升高，可嚴(yán)重?fù)p害視功能，短期內(nèi) 可導(dǎo)致失明 ★ 病因： 解剖因素 (具有遺傳傾向） “ 小眼球 ” 淺前房 窄房角 晶體較厚、相對靠前 誘發(fā)因素 情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿 藥物的應(yīng)用、長時間閱讀 、疲勞及疼痛 ★※ 急性閉角型青光眼 臨床分期： ㈠臨床前期 診斷： 、窄房角，暗室激發(fā)試驗陽性 治療： 周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜打孔（切開）術(shù) ㈡先兆期 診斷：?癥狀 ：輕微，可自行緩解 ?體征：① 角膜上皮輕度水腫②前房淺，房角關(guān)閉③眼壓 30～ 50mmHg。 小發(fā)作緩解后，除具有特征性的淺前房外，一般不留永久性的組織損害 治療：周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜打孔（切開）術(shù) ※ ㈢急性發(fā)作期 ? 癥狀：①眼部癥狀：畏光 ,流淚 ,視力下降 ,劇烈眼痛 , 眼紅（充血） , 虹 視。 ②全身癥狀 : 同側(cè)頭痛 ，惡心 ，嘔吐， 便秘以及腹瀉等 33 ?體征： ①眼壓升高： ＞ 50mm Hg（ ）②視力下降：甚至僅留手動或光感③睫狀充血或混合充血 ④角膜水腫：上皮性水腫、霧狀⑤前房變淺和房角閉塞 ，房水閃輝⑥瞳孔散大： 縱橢圓形 ⑦角膜后色素沉著╲ ⑧虹膜節(jié)段性萎縮 ─→ ★※ 三聯(lián)征 ⑨晶體改變：青光眼斑 診斷：①視力急劇下降②眼壓突然升高③角膜嚴(yán)重水腫④瞳孔垂直橢圓形擴(kuò)大 ⑤眼局部明顯混合充血⑥伴劇烈眼痛、頭痛 ★鑒別診斷： 與眼部疾病鑒別： 1）急性虹膜睫狀體炎 2）急性結(jié)膜炎 與全身病鑒別：顱腦疾患、急性胃腸炎等 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體炎 急性結(jié)膜炎 癥狀 劇烈眼脹痛伴頭痛、 輕度眼痛、畏光、 異物感和燒灼感、 惡心、嘔吐 流淚 粘液分泌物 視力 高度減退 不同程度減退 正常 充血 混合充血 睫狀或混合充血 結(jié)膜充血 角膜 霧狀水腫混濁 透明 正常 色素 KP 灰白色 KP 瞳孔 散大、常成垂直橢 縮小、常呈不規(guī)則形 正常 圓形 前房 淺、房水輕度混濁 正常或深、房水混濁 正常 眼壓 明顯升高 多數(shù)正常 正常 治療 縮瞳 降壓 擴(kuò)瞳 抗炎 抗炎或抗病毒 （四） 間歇期 ★診斷：①有明確的小發(fā)作史；②房角開放或大部分開放； ③不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓即可以穩(wěn)定在正常水平 治療：周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜打孔（切開）術(shù) （五） 慢性期 診斷：①房角永久性粘連（＞ 180186。）②眼壓升高③視乳頭凹陷擴(kuò)大、視野缺損 治療：藥物控制眼壓后手術(shù) （六）絕對期 診斷：①持續(xù)高眼壓②無光感，偶爾可劇烈疼痛 治療： ①對癥治療②睫狀體光凝或冷凍術(shù) 治療原則：迅速控制眼壓，減少組織損害； 急診處理 ??！擇期手術(shù)防止再發(fā) 治療方法： 一、 降低眼壓：藥物治療和手術(shù)治療 ㈠藥物治療：?縮瞳?降壓：①抑制房水生成②促進(jìn)房水引流③降低眼內(nèi)容量 ?抗炎 ：局部滴皮質(zhì)類固醇減輕眼部的反應(yīng) ?鎮(zhèn)靜 ：全身用鎮(zhèn)靜藥物減少痛苦，利于降壓 ①擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）②β 受體阻滯劑③α 2—受體激動劑④前列腺素衍生物 ⑤碳酸酐酶抑制劑⑥眼局部碳酸酐酶抑制劑⑦高滲劑 ㈡手術(shù)治療： 1. 解除瞳孔阻滯的手術(shù) ——周邊虹膜切除術(shù) (激光或手術(shù)） ——小梁切除術(shù) 3. 解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù) ——房角切開術(shù)或小梁切開術(shù) 4. 減少房水生成的手術(shù) ——睫狀體光凝或 冷凝術(shù) 二、視神經(jīng)保護(hù)治療 34 ★ 原發(fā)性慢性閉角型青光眼 特點(diǎn)：①發(fā)病年齡較早，癥狀輕②眼壓升高緩慢③眼解剖結(jié)構(gòu)異常③房角呈不同程度粘連 ④青光眼視神經(jīng)和視野損害 特點(diǎn) (診斷 )： 1. 癥狀輕 2. 眼壓 : 兩眼中至少一只眼的眼壓持續(xù)≥ 21mmHg 3. 前房深淺正常。房角開放， 4. 典型的青光眼的眼底表現(xiàn)， 5. 典型的視野缺損 治療：㈠藥物治療：原則上先單一藥物，如控制不好則聯(lián)合用藥（隨訪？醫(yī)從性？） ㈡濾過性手術(shù)㈢視神經(jīng)保護(hù) 繼發(fā)性青光眼 定義：由于某些眼病或全身病影響正常的房水循 環(huán)，引起眼壓增高的一組青光眼。 分類：分為開角型和閉角型 包括：①葡萄膜炎繼發(fā)青光