【導(dǎo)讀】大多在第二年內(nèi)HBeAg陰轉(zhuǎn)；與完全效應(yīng)者同樣有臨床、生化和組織。早期與延遲清除都隨之抗-HBe血清轉(zhuǎn)換；HBeAg消失至抗-HBe出現(xiàn)，常有6個月-. 僅10%—15%患者清除（國內(nèi)自然清除。率10-20歲%,＞50歲%?？砂l(fā)生在治療中、治療結(jié)束后三個月。75%—90%的可有抗-HBs血清轉(zhuǎn)換，但。一般水平較低，罕有超過10000IU/L者。HBeAg消失后，HBV-DNAPCR檢測6-12個。存在于外周血單個核細(xì)胞中。微量病毒的致病意義不明。細(xì)胞系統(tǒng)對IFN的敏感性不同。ALT恢復(fù)正常的情況比較。干擾素的適應(yīng)、禁忌癥等。肝衰竭肝移植前后治療。P基因分為A-E5個活性位點，A、C、D區(qū)為三磷酸核苷結(jié)合和催化位點，B、E區(qū)可能參與RNA模版和啟動子定位。C區(qū)包括YMDD基因區(qū)，為酶催化活性部位。

　　

【正文】 用 640天， 新生兒出生后 12個月檢測 HBVDNA、HBVM 5， 對照組 24例。 所有新生兒均接受標(biāo)準(zhǔn)的被動免疫并接受 612個月的隨訪。 74 結(jié)果 治療組： ?母親 8例中 HBVDNA水平低于 108geq/ml， HBVDNA中位數(shù)下降 %。 ?嬰兒 出生時 4例（ 50%） HBsAg+； 出生 6個月、 12個月： 1例 HBsAg和 HBVDNA+（ %) 7例抗 HBs+。 75 嬰兒 HBVDNA： 出生時 1例陽性， 3個月另 2例陽性，但 12個月隨訪時陰性。 接受拉米夫定的母親和嬰兒沒有發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)。 未接受治療對照組中， 24例嬰兒中有 7例出現(xiàn)圍產(chǎn)期傳播（ 29%，感染的相對危險度為 )。 76 結(jié)論 應(yīng)用拉米夫定可以降低圍產(chǎn)期傳播的危險度。高病毒血癥的 HBsAg陽性孕婦在妊娠的最后一個月接受拉米夫定治療可以安全有效地減少疫苗的無效率。此方法尚需通過大型對照試驗加以評估。 關(guān)于圍產(chǎn)期應(yīng)用高效價免疫球蛋白的問題。 77 ? ⑤ 男方為 “ 大、小三陽 ” ，有病毒復(fù)制的 CH患者，女方陰性，新生兒應(yīng)及時注射乙型肝炎疫苗加乙型肝炎高效價免疫球蛋白，發(fā)生父嬰傳播幾率很低，如果男方在行抗病毒治療，可以不停藥。 ? ⑥男女均為攜帶者， 4種情況中，女方在傳播中起主要作用。生育擔(dān)風(fēng)險較大。 ? ※ 攜帶者，一般很少發(fā)生前 C變異。 78 ? ? 工作 :除特殊行業(yè)外 ,不應(yīng)剝奪其工作權(quán)利。建議 : ? ① 攜帶者自覺遵守公共衛(wèi)生道德，避免影響他人； ? ②推行分餐制； ? ③擴大乙型肝炎疫苗接種人群。 79 ? 可以見到的關(guān)于慢性 HBsAg攜帶者治療的嘗試報道： ① Lai等觀察 42例 HBeAg、 HBVDNA陽性HBsAg攜帶者： 36例隨機分成 3組，分別服 LAM2 100、 300mg， 1次 /d 4周， 血清 HBVDNA水平平均降低 90%以上。但 HBeAg無變化 。 另 6例安慰劑組 HBVDNA無變化。 80 ② 拉米夫定治療慢性肝炎及 ASC臨床療效（ 王國峰等，中國綜合臨床 20xx， 18（ 2）： 127） 1 52周可使 52例 ASC者 HBVDNA陰轉(zhuǎn)，優(yōu)于對照組，但對 HBsAg無效，對 HBeAg未提及 。 ③華蟾素治療 ASC52例療效觀察（ 劉 等，中級醫(yī)刊 1996， 31（ 6）： 53） 4ml/d(成人）、 2ml/d(兒童） 3個月，對照組肝炎靈或聚肌胞， HBsAg、 HBeAg、前 SHBVDNA陰轉(zhuǎn)率分別為 %、 %、 50%、%,每組例數(shù)不同，丟掉例數(shù)為 %,結(jié)果不可信。 81 ④ 臍血淋巴細(xì)胞提取液治療慢性 ASC療效觀察 謝 等，山東醫(yī)藥， 1999， 39（ 21）： ） 表 治療組 對照組 P值 治前 陽性 例 數(shù) 治后陰轉(zhuǎn)（ %） 治前 陽性 治后陰轉(zhuǎn)（ %） HBsAg 160 19() 160 3(10) ＜ HBeAg 160 68() 160 14() ＜ HBVDNA 160 62() 160 12() ＜ 82 ? 表 HBs和 HBeAg血清轉(zhuǎn)換 治療組 例數(shù) 陽轉(zhuǎn)（ %） 對照組例數(shù) 陽轉(zhuǎn)（ %） P值 抗 HBs 160 10（ 10） 160 0 抗 HBe 160 63（ ) 160 11(6.9) ＜1 83 ④ 佑安醫(yī)院資料 ?治療 ASC 21例 情況： ?男 13，女 8例；年齡平均為177。 ；母嬰傳播所致 10例（ %)，父系傳播者 1例（ %)。 84 ? 表 ASC48周效果 時間 治療組別 HBVDNA陰轉(zhuǎn) HBeAg陰轉(zhuǎn) 血清轉(zhuǎn)換 4周 單用 / / / 合用 10% 0 0 12周 單用 50% 0 0 合用 % 0 0 24周 單用 % 0 0 合用 % 0 0 48周 單用 % 0 0 合用 % 0 0 85 ? 慢性亞臨床進展性肝炎治療線索探討： ①早期較長時間 抗病毒 ，單獨或聯(lián)合； ② 應(yīng)用免疫增強劑 誘導(dǎo)自身病毒清除； ③ 應(yīng)用細(xì)胞因子 ，補充不足與激活免疫功能； ④探討應(yīng)用樹突狀細(xì)胞 抗原呈遞細(xì)胞為基礎(chǔ)的免疫療法清除病毒； ⑤應(yīng)用基因疫苗打破免疫耐受。 ⑥血漿置換和抗病毒聯(lián)合應(yīng)用 86 ㈤ ASC者不應(yīng)受到歧視，呼吁正確對待 ASC者 ： ?經(jīng)血、母嬰、性傳播， 同室、同工作、消化道不傳播。 ?糾正 “ 小三陽 ” 一定比 “ 大三陽 ” 傳染性小或預(yù)后好的不準(zhǔn)確概念。 87 、漫長的自然的過程： ● 倫敦北區(qū)輸血中心 1980 慢性 HBsAg+供血員 35例 隨訪 ， 8/35轉(zhuǎn)換抗 HBe 預(yù)期轉(zhuǎn)換時間中位數(shù) 。 ● 母嬰傳播自然史 HBsAg陰轉(zhuǎn)時間在 50歲以后，可以留有抗 HBc或抗 HBs陽性。 ● 佑安醫(yī)院 7例急重型乙肝痊愈者HBsAg陰轉(zhuǎn)時間短者 3個月，最長者 20年。 88 ASC在漫長的 HBV攜帶后攜帶狀態(tài)能自行消除； 、升學(xué)、就業(yè)（除不能從事飲食、托幼、自來水行業(yè)外）； ，大多數(shù)可以不影響后代； ，接受咨詢指導(dǎo)，切勿亂投醫(yī)，勿聽信虛假廣告。 89 ㈥ 建議 、電視、報紙等各種媒體進行正確宣傳； ，正確對待 ASC； ASC共性的認(rèn)識 納入病毒性肝炎防治方案， 包括隔離、預(yù)防和處置干預(yù)的內(nèi)容。以指導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者的日常實踐； HBsAg攜帶者自然轉(zhuǎn)歸的聯(lián)合攻關(guān)研究。 90 謝謝！