【導讀】忙，科務會召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動西巍截締挖礎呂教柵隴道型癟右攜。討論及決議記錄。預期目標完善科務會制度，形成有效、機制的科務會管理。其它有關人員臨時參加，并作好記錄。須上報醫(yī)院院長或有關部門同意后方可執(zhí)行。碘過敏試驗結果。放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量管理編碼4-5-1-放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2020年1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁。與接班人員交班后下班。及夜班急診，統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，體，如脊椎MRI檢查，應標明以第幾椎體為中心掃描。

　　

【正文】 件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。 每次購置，采 購部門必須進行質量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業(yè)、經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。 醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數量、生產廠家、供貨單位名稱及其生產 /經營許可證號，供需雙方經辦人姓名等。 物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥ 50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā) 放至使用 放射科 。 放射科 使用前檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈，專人負責領取、驗收、登記。 使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。 醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責集中回收，并由當地衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復使用和回市場。 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性 使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 質控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁忙，科務會召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動西巍截締挖礎呂教柵隴道型癟右攜 檢查日期 2020 年 4 月 檢查人員 王悅 中、張君 主要檢查內容 醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范 醫(yī)療質量 存在問題 一般項目填寫不全面。 未按照規(guī)范格式進行描寫和敘述。 有時不能按照規(guī)定時限出具報告。 預期目標 影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。 改進措施 一、一般項目： 病人姓名、性別、年齡； X 線號、門診號或住院號；申請 放射科 、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫 清楚。 二、敘述部分： 應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現或征象，如有則應對所出現的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現而未出現者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節(jié)面及關節(jié)間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。 意外或偶然發(fā)現臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷 發(fā)現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。 成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。 三、診斷意見：在詳細描述的基礎上以影像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現典型者肯定診斷；影像表現缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。 四、醫(yī)師簽署： 一份完整的影像診斷報告，應有醫(yī)師簽名 。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。 五、 醫(yī)學影像診斷時限規(guī)范 ⑴ X 線報告：急診 30 分鐘，普通 1 小時； ⑵ CT 報告：急診 1 小時，普通 24 小時（隔日上午 9 點 30 分前）。 ⑶ MR 報告：急診 1 小時，普通 24 小時（隔日上午 9 點 30 分前）。 質控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁忙，科務會召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動西巍截締挖礎呂教柵隴道型癟右攜 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 王悅中、張君 主要檢查內容 CT、 MRI 增強 掃描 的適用原則檢查 醫(yī)療質量 存在問題 CT、 MRI 的增強掃描方案有時決定的比較倉促沒有獲得主任同意。 預期目標 確保 CT、 MRI 的增強掃描前、中、后嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。 改進措施 CT、 MRI 掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。 在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯系急診科派人參加處理。 圖像質量改進措施 規(guī)范常規(guī) X 線攝影時， 攝影相關因素的選擇 包括： 1．攝影距離的選擇 2．焦點的選擇 3．中心線及斜射線的應用 4． X 線管、肢體及探測器的固定 5．準直器、濾線設備的應用 6．管電壓與管電流量的選擇 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁忙，科務會召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動西巍截締挖礎呂教柵隴道型癟右 攜 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要檢查內容 攝片技術、照片質量 醫(yī)療質量 存在問題 三查七對制度回答不準確。 CT、 MRI 在檢查前沒有準確的向患者交代注意事項。 預期目標 甲級片率要達到≥ 55%，廢片率≤ 2%，各種注意事項在檢查中要一一落實。 改進措施 攝片時要仔細認真，要求作到三查七對： （ 1）查申請單：核對姓名、病歷號、 X 線號、攝片部位和位置。 （ 2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。 （ 3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數 （如 kV、 mAs 等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。 CT 掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。 MR 掃描進入檢查室前，應去除患者身上一切金屬物品，磁性物品及電子器件，以免引起偽影及對物品的損壞。如：假牙、發(fā)卡、鑰匙、小刀、鋼筆、硬幣、手表、耳環(huán)、項鏈、戒指、磁卡、照像機及手提電話等。 MR 掃描前，護士向患者認真講述檢查過程，以消除其恐懼心理，爭取患者的合作。告訴患者所需檢查的時間，掃描時射頻脈沖的噪聲，掃描過程中不得活動，平靜呼吸 ，若有不適可通過話筒與工作人員聯系。注意：不可向病人提示“幽閉恐懼癥”，以免起到負作用。 檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在 X 線片上標明照片順序。 為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。 為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像 處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。 質控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁忙，科務會召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動西巍截締挖礎呂教柵隴道型癟右攜 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要 檢查內容 發(fā)現特殊病例時是否指導臨床醫(yī)師進行特殊攝片 醫(yī)療質量 存在問題 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內容，此時少數未能根據情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 預期目標 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內容，做到根據情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 改進措施 凡是透視發(fā)現有異常 X 線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發(fā)現游離氣體，應囑患 者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。 立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。 外傷的要照全胸正斜位片，做胸部 CT 檢查前一定要攝全胸正側位片。 中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發(fā)現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。 圖像質量改進措施 規(guī)范在 常規(guī) X 線攝影時，應選擇哪種 呼吸方式 ： （ 1）平靜呼吸下屏氣 （ 2）深吸氣后屏氣 （ 3）深呼氣后屏氣 （ 4）連續(xù)呼吸 （ 5）平靜呼吸不屏氣 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁忙，科務會召開嘉暴盤悸莉騰 由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動西巍截締挖礎呂教柵隴道型癟右攜 檢查日期 2020 年 8 月 檢查人員 王悅中、高文紅 主要檢查內容 放射科物品保管 、請領 醫(yī)療質量 存在問題 科內請領程序不規(guī)范，各室存在隨意請領物品的現象。 請領東西后沒有找主任簽字。 請領東西沒有登記到冊。 預期目標 規(guī)范物品的請領和保管。 改進措施 科內辦公物品，醫(yī)用器材及教學片均由科專人負責，統(tǒng)一保存。 每月領物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務科發(fā)放的辦 公物品一一登記，并建立領發(fā)登記本，每月進行一次清理。 科內醫(yī)用器材建立登記本，設立保存專柜，用后歸位，若有損壞者，應說明情況，辦理手續(xù)。 科內教學片，教學幻燈片專人負責，建立登記本，設立專柜保存，凡科內教學需要者，應辦理借還手續(xù)。 科內公物人人都應愛惜，發(fā)揚主人翁的精神，為國家節(jié)省開支，提高經濟效益 。 圖像質量改進措施 規(guī)范并檢查常規(guī) X 線 攝影步驟 ： 1．開機 2．閱讀會診單 3．攝影位置的確定 4．攝影前的準備 5．探測器尺寸的選擇與放置 6．放置標記 7．衣著的處理 8．肢體厚度的測量 9．訓 練呼吸動作 10．擺位置、對中心線 11．輻射防護 12．選擇源 像距 13．選定曝光條件 14．曝光及后處理 （ 1）用 CR 攝影 （ 2）用 DR 攝影 15．關機 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題由于工作繁忙，科務會召開嘉 暴盤悸莉騰由核鼎炭譽駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶