【導讀】經(jīng)達到39876個，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構為基礎的RHDS系統(tǒng)結構已經(jīng)初步建立。療衛(wèi)生服務系統(tǒng)行為，使農(nóng)村衛(wèi)生機構的基本醫(yī)療服務功能難以發(fā)揮。問題的政策建議。本研究的課題來源為國家自然科學基金重點項目“基于人。模及其行為研究”。農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為規(guī)律，獲得其政策解決方案，提出相關政策建議。各行為主體按照良好的系統(tǒng)規(guī)制形成統(tǒng)一體，共同促。源城鄉(xiāng)差距導致就醫(yī)趨高等突出的現(xiàn)實問題。2020年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量萎縮明顯，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距進一步拉大，不斷增大，增量衛(wèi)生服務更多的流向縣及縣以上醫(yī)院。中的兩極化趨勢明顯，且時間可及性代表農(nóng)村衛(wèi)生服務可及性的主要部分。實驗結果表明，農(nóng)村人群就醫(yī)行為可以籍由價格控制、投入規(guī)模等指標進行干預，服務價格的控制重點應在住院價格上，對于門診常見病的治療應當實行價格放開，務系統(tǒng)發(fā)揮其應有作用。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)是一個極其復雜的系

　　

【正文】 基礎的 RHDS 系統(tǒng)結構已經(jīng)初步建立。但我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務利用水平不高，農(nóng)村人群就醫(yī)流向趨高的問題一直備受關注，衛(wèi)生資源結構城鄉(xiāng)失衡不僅加快了醫(yī)療費用的上漲，同時也扭曲了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)行為，使農(nóng)村衛(wèi)生機構的基本醫(yī)療服務功能難以發(fā)揮。因此需要對農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為不合 理的形成機制進行研究，找出影響因素，提出解決問題的政策建議。 本研究的課題來源為國家自然科學基金重點項目 “ 基于人群健康的醫(yī)學服務管理研究 ”( 項目批準號： 70333002)，國家自然科學基金面上項目“ 基于 MultiAgent 的新農(nóng)合福利性建模與實施策略研究 ”( 項目批準號：70873130)和上海市學科帶頭人基金項目 “ 二級結構下醫(yī)療衛(wèi)生復雜適應系統(tǒng)建模及其行為研究 ”( 項目批準號： 07XD14040)。 本研究借鑒農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng) (RHDS)結構，聚焦我國農(nóng)村群就醫(yī)流向不合理、系統(tǒng)功能低效、政府投入 量不足及人群健康水平不高等焦點問題，依據(jù)衛(wèi)生政策與管理、復雜系統(tǒng)科學等理論，綜合采用衛(wèi)生服務研究、統(tǒng)計分析、復雜適應系統(tǒng)理論及系統(tǒng)動力學 (SD)建模等方法，以農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為為研究對象，遵循 “ 循證政策 ” 研究的指導思想，提出人群就醫(yī)流向不僅取決于衛(wèi)生資源導向，而且與系統(tǒng)內(nèi)部主體行為密切相關。在對我國農(nóng)村人群就醫(yī)行為進行描述性研究基礎上，構建我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，進行復雜行為模擬研究和政策干預實驗，揭示和討論我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為規(guī)律，獲得其政策解決方案，提出相關政策建議。 研究資料來源包括課 題組前期調(diào)研資料、 1998 年和 2020 年兩次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告、 2020 年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果、 20202020 年國家統(tǒng)計年鑒與公報資料、 20202020 年《中華醫(yī)院管理》、《衛(wèi)生研究》、《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國衛(wèi)生資源》、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》、《國外醫(yī)學》、《解放軍醫(yī)院管理雜志》及《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》等 10余種雜志相關資料以及國家有關 RHDS 的文件資料等。 研究方法：本研究在對我國農(nóng)村人群就醫(yī)現(xiàn)況進行定性研究基礎上，系統(tǒng)診斷 RHDS 存在的有關人群就醫(yī)行為的結構性問題；應用 CAS 理論扣系統(tǒng)分析方法構建了我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型；運用主體分析、系統(tǒng)回路分析構建了我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為邏輯模型；在 SD模型體系基礎上引入主體行為變量，構建我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型；將模型分別在 Vensim 和 SWARM軟件平臺上進行行為模擬和政策干預實驗，找出干預政策的關鍵節(jié)點，并在此基礎上提出優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議。 主要研究結果： 定性邏輯分析結果：農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型的內(nèi)部主體由政府、農(nóng)村衛(wèi)生服務機構和農(nóng)村人群三類主體組成。各行為主體按照良好的系統(tǒng)規(guī)制形成統(tǒng)一體， 共同促進農(nóng)村人群健康水平的提高。通過概念模型的建立，將現(xiàn)實中的 RHDS 系統(tǒng)結構按主體就醫(yī)行為關聯(lián)進行了抽象與簡化，有利于對整個 RHDS 進行系統(tǒng)思考，對進一步研究農(nóng)村人群就醫(yī)行為的特征改變奠定了基礎。根據(jù)邏輯模型，需方主體(農(nóng)村人群 )是模型核心，推動系統(tǒng)不斷發(fā)展變化并受供方主體、政府和外部環(huán)境因素的交互影響；供方主要受政府調(diào)控作用影響，構成系統(tǒng)的外圍；政府通過政策和價格的杠桿作用來影響農(nóng)村衛(wèi)生服務的供給和利用，并最終反饋為農(nóng)村人群健康水平。通過適當?shù)恼吒深A，可以實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源配置和農(nóng)村人群就醫(yī)流向的優(yōu)化， 提高農(nóng)村人群將康水平。 現(xiàn)況分析結果：目前我國 RHDS 存在著農(nóng)村衛(wèi)生服務需求日益增大、農(nóng)村人群不合理就醫(yī)行為沒有得到根本扭轉、衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)差距導致就醫(yī)趨高等突出的現(xiàn)實問題。 2020 年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施對農(nóng)村衛(wèi)生服務利用具有合理引導作用，在一定程度上抑制了農(nóng)村人群就醫(yī)趨高性。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量萎縮明顯，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距進一步拉大，導致農(nóng)村人群的就醫(yī)水平受到制約，且與貧困程度呈正相關，衛(wèi)生服務潛在需求不斷增大，增量衛(wèi)生服務更多的流向縣及縣以上醫(yī)院。人群就醫(yī)行為影響因素分析表明，農(nóng)村人群就醫(yī)選 擇的差異行為受疾病特征影響明顯，農(nóng)村衛(wèi)生服務利用中的兩極化趨勢明顯，且時間可及性代表農(nóng)村衛(wèi)生服務可及性的主要部分。 行為模型分析結果：在對 RHDS 現(xiàn)實情況的充分分析的基礎上，進行農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型結構方面的假設，把我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型劃分為門診就醫(yī)子系統(tǒng)和住院就醫(yī)子系統(tǒng)；確定模型的觀測指標為農(nóng)村人群的衛(wèi)生服務需求轉化率和各級別衛(wèi)生機構的就診比率，并將 RHDS 衛(wèi)生服務利用情況和資源結構變化情況作為輔助觀測指標，并根據(jù)文獻歸納和專家咨詢，篩選政策干預指標。在此基礎上，根據(jù)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概 念模型和邏輯模型建立 CAS 行為模型，確定模型主要變量和與函數(shù)關系。 模擬與干預實驗結果：模擬結果顯示，在現(xiàn)有系統(tǒng)缺乏有效運行規(guī)制的前提下，門診病人和住院病人選擇縣級醫(yī)院的比例始終維持在較高水平，對衛(wèi)生院醫(yī)療資源的利用相對不足并趨于萎縮；住院病人就醫(yī)選擇模擬結果相對穩(wěn)定；縣級醫(yī)院與衛(wèi)生院的資源差距不斷拉大。政策干預實驗結果表明，農(nóng)村人群就醫(yī)行為可以籍由價格控制、投入規(guī)模等指標進行干預，且組合政策效果更為明顯；門診病人自我治療的價格彈性較大，住院病人自我治療的價格彈性較小，門診醫(yī)療服務的高彈性與住院價格的低 彈性提示政府對醫(yī)療服務價格的控制重點應在住院價格上，對于門診常見病的治療應當實行價格放開，鼓勵通過醫(yī)療服務市場手段實現(xiàn)醫(yī)療服務資源的合理流動與配置，促進 RHDS 系統(tǒng)結構的重塑。 優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議：在宏觀 HDS 呈現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的 “ 漏斗 ” 型分布、農(nóng)村衛(wèi)生資源的差異性覆蓋和 “ 倒三角 ” 結構的前提下，農(nóng)村人群就醫(yī)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為基本醫(yī)療服務利用不足，趨高就醫(yī)現(xiàn)象嚴重，疾病經(jīng)濟負擔制約農(nóng)村衛(wèi)生服務利用水平．因此，政府只有加大農(nóng)村衛(wèi)生投入，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，改善 RHDS 補償機制，抑制衛(wèi)生機構的 趨利行為，并結合市場機制和政府調(diào)控，優(yōu)化農(nóng)村人群的就醫(yī)流向，才能使農(nóng)村衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)揮其應有作用。 本研究聚焦我國農(nóng)村人群就醫(yī)流向不合理、人群健康水平不高、政府投入量不足及 RHDS 資源結構不合理等問題，從供給和需求兩個方面著手，以系統(tǒng)內(nèi)部主體行為特征為重點，對我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為進行了較為全面的、系統(tǒng)的理論研究，結合復雜適應系統(tǒng)建模方法和系統(tǒng)動力學模型體系，通過對系統(tǒng)結構、主體行為、外部環(huán)境等的模擬研究，獲得農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為特征，實現(xiàn) RHDS 領域的人群就醫(yī)行為模擬，為農(nóng)村衛(wèi)生政策研究提供了量化分 析模擬工具。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng) (RHDS)是一個極其復雜的系統(tǒng)，受許多因素的影響，如經(jīng)濟、社會環(huán)境等。農(nóng)村人群就醫(yī)行為是 RHDS 內(nèi)部主體相互影響、相互關聯(lián)、共同演化的結果，是 RHDS 系統(tǒng)特征的重要組成部分。本研究是復雜適應系統(tǒng)理論和系統(tǒng)動力學理論在農(nóng)村衛(wèi)生領域的一次嘗試，由于RHDS 具有動態(tài)復雜反饋系統(tǒng)的特點，加上人群行為的影響因素多，相互之間關系復雜，構建農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，涉及大量數(shù)據(jù)，運算大量方程，工作量巨大。目前實現(xiàn)的行為模擬和政策干預只是在 RHDS 主要結構和邏輯關系建立的基礎上完成的 ，模型有待于進一步細化，邏輯關系和函數(shù)關系有待于不斷修補，人群主體的行為特征有待于進一步完善。下一步需要加強數(shù)據(jù)采集，繼續(xù)細化各類變量，并在計算機仿真模擬平臺 SWARM 上實現(xiàn)模型軟件化，使模擬結果最大程度的接近現(xiàn)實系統(tǒng)。 據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計，截至 2020 年底，我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構數(shù)量已經(jīng)達到39876 個，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構為基礎的 RHDS 系統(tǒng)結構已經(jīng)初步建立。但我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務利用水平不高，農(nóng)村人群就醫(yī)流向趨高的問題一直備受關注，衛(wèi)生資源結構城鄉(xiāng)失衡不僅加快了醫(yī)療費用的上漲，同時也扭曲了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服 務系統(tǒng)行為，使農(nóng)村衛(wèi)生機構的基本醫(yī)療服務功能難以發(fā)揮。因此需要對農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為不合理的形成機制進行研究，找出影響因素，提出解決問題的政策建議。 本研究的課題來源為國家自然科學基金重點項目 “ 基于人群健康的醫(yī)學服務管理研究 ”( 項目批準號： 70333002)，國家自然科學基金面上項目“ 基于 MultiAgent 的新農(nóng)合福利性建模與實施策略研究 ”( 項目批準號：70873130)和上海市學科帶頭人基金項目 “ 二級結構下醫(yī)療衛(wèi)生復雜適應系統(tǒng)建模及其行為研究 ”( 項目批準號： 07XD14040)。 本研究借鑒農(nóng) 村醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng) (RHDS)結構，聚焦我國農(nóng)村群就醫(yī)流向不合理、系統(tǒng)功能低效、政府投入量不足及人群健康水平不高等焦點問題，依據(jù)衛(wèi)生政策與管理、復雜系統(tǒng)科學等理論，綜合采用衛(wèi)生服務研究、統(tǒng)計分析、復雜適應系統(tǒng)理論及系統(tǒng)動力學 (SD)建模等方法，以農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為為研究對象，遵循 “ 循證政策 ” 研究的指導思想，提出人群就醫(yī)流向不僅取決于衛(wèi)生資源導向，而且與系統(tǒng)內(nèi)部主體行為密切相關。在對我國農(nóng)村人群就醫(yī)行為進行描述性研究基礎上，構建我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，進行復雜行為模擬研究和政策干預實驗，揭示和討論我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為規(guī)律，獲得其政策解決方案，提出相關政策建議。 研究資料來源包括課題組前期調(diào)研資料、 1998 年和 2020 年兩次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告、 2020 年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果、 20202020 年國家統(tǒng)計年鑒與公報資料、 20202020 年《中華醫(yī)院管理》、《衛(wèi)生研究》、《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國衛(wèi)生資源》、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》、《國外醫(yī)學》、《解放軍醫(yī)院管理雜志》及《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》等 10余種雜志相關資料以及國家有關 RHDS 的文件資料等。 研究方法：本研究在對我國農(nóng)村人群就 醫(yī)現(xiàn)況進行定性研究基礎上，系統(tǒng)診斷 RHDS 存在的有關人群就醫(yī)行為的結構性問題；應用 CAS 理論扣系統(tǒng)分析方法構建了我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型；運用主體分析、系統(tǒng)回路分析構建了我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為邏輯模型；在 SD模型體系基礎上引入主體行為變量，構建我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型；將模型分別在 Vensim 和 SWARM軟件平臺上進行行為模擬和政策干預實驗，找出干預政策的關鍵節(jié)點，并在此基礎上提出優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議。 主要研究結果： 定性邏輯分析結果：農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型的內(nèi)部主體 由政府、農(nóng)村衛(wèi)生服務機構和農(nóng)村人群三類主體組成。各行為主體按照良好的系統(tǒng)規(guī)制形成統(tǒng)一體，共同促進農(nóng)村人群健康水平的提高。通過概念模型的建立，將現(xiàn)實中的 RHDS 系統(tǒng)結構按主體就醫(yī)行為關聯(lián)進行了抽象與簡化，有利于對整個 RHDS 進行系統(tǒng)思考，對進一步研究農(nóng)村人群就醫(yī)行為的特征改變奠定了基礎。根據(jù)邏輯模型，需方主體(農(nóng)村人群 )是模型核心，推動系統(tǒng)不斷發(fā)展變化并受供方主體、政府和外部環(huán)境因素的交互影響；供方主要受政府調(diào)控作用影響，構成系統(tǒng)的外圍；政府通過政策和價格的杠桿作用來影響農(nóng)村衛(wèi)生服務的供給和利用，并最終反饋為 農(nóng)村人群健康水平。通過適當?shù)恼吒深A，可以實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源配置和農(nóng)村人群就醫(yī)流向的優(yōu)化，提高農(nóng)村人群將康水平。 現(xiàn)況分析結果：目前我國 RHDS 存在著農(nóng)村衛(wèi)生服務需求日益增大、農(nóng)村人群不合理就醫(yī)行為沒有得到根本扭轉、衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)差距導致就醫(yī)趨高等突出的現(xiàn)實問題。 2020 年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施對農(nóng)村衛(wèi)生服務利用具有合理引導作用，在一定程度上抑制了農(nóng)村人群就醫(yī)趨高性。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量萎縮明顯，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距進一步拉大，導致農(nóng)村人群的就醫(yī)水平受到制約，且與貧困程度呈正相關，衛(wèi)生服務潛在需求不斷 增大，增量衛(wèi)生服務更多的流向縣及縣以上醫(yī)院。人群就醫(yī)行為影響因素分析表明，農(nóng)村人群就醫(yī)選擇的差異行為受疾病特征影響明顯，農(nóng)村衛(wèi)生服務利用中的兩極化趨勢明顯，且時間可及性代表農(nóng)村衛(wèi)生服務可及性的主要部分。 行為模型分析結果：在對 RHDS 現(xiàn)實情況的充分分析的基礎上，進行農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型結構方面的假設，把我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型劃分為門診就醫(yī)子系統(tǒng)和住院就醫(yī)子系統(tǒng)；確定模型的觀測指標為農(nóng)村人群的衛(wèi)生服務需求轉化率和各級別衛(wèi)生機構的就診比率，并將 RHDS 衛(wèi)生服務利用情況和資源結構變化情況作為輔助觀測 指標，并根據(jù)文獻歸納和專家咨詢，篩選政策干預指標。在此基礎上，根據(jù)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型和邏輯模型建立 CAS 行為模型，確定模型主要變量和與函數(shù)關系。 模擬與干預實驗結果：模擬結果顯示，在現(xiàn)有系統(tǒng)缺乏有效運行規(guī)制的前提下，門診病人和住院病人選擇縣級醫(yī)院的比例始終維持在較高水平，對衛(wèi)生院醫(yī)療資源的利用相對不足并趨于萎縮；住院病人就醫(yī)選擇模擬結果相對穩(wěn)定；縣級醫(yī)院與衛(wèi)生院的資源差距不斷拉大。政策干預實驗結果表明，農(nóng)村人群就醫(yī)行為可以籍由價格控制、投入規(guī)模等指標進行干預，且組合政策效果更為明顯；門診病人自 我治療的價格彈性較大，住院病人自我治療的價格彈性較小，門診醫(yī)療服務的高彈性與住院價格的低彈性提示政府對醫(yī)療服務價格的控制重點應在住院價格上，對于門診常見病的治療應當實行價格放開，鼓勵通過醫(yī)療服務市場手段實現(xiàn)醫(yī)療服務資源的合理流動與配置，促進 RHDS 系統(tǒng)結構的重塑。 優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議：在宏觀 HDS 呈現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的 “ 漏斗 ” 型分布、農(nóng)村衛(wèi)生資源的差異性覆蓋和 “ 倒三角 ” 結構的前提下，農(nóng)村人群就醫(yī)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為基本醫(yī)療服務利用不足，趨高就醫(yī)現(xiàn)象嚴重，疾