【正文】 0%2%4%6%8%10%12%1整改前漏報(bào)率整改后漏報(bào)率危機(jī)值引起的糾紛占總的糾紛比例P D C A 后危機(jī)值引起的糾紛占總的糾紛 PDCA循環(huán) ?遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè) PDCA循環(huán)中去解決。 局限 ? 隨著更多項(xiàng)目管理中應(yīng)用 PDCA，在運(yùn)用的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了很多問(wèn)題，因?yàn)?PDCA中不含有人的創(chuàng)造性的內(nèi)容。他只是讓人如何完善現(xiàn)有工作，所以這導(dǎo)致慣性思維的產(chǎn)生，習(xí)慣了 PDCA的人很容易按流程工作，因?yàn)闆](méi)有什么壓力讓他來(lái)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造性，為此， PDCA在實(shí)際的應(yīng)用中有一些局限。 五、醫(yī)院評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分與 PDCA(1) 4． 7． 6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 4． 7． 6． 1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌 痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的 規(guī)范與流程，能有效地執(zhí) 行。 【 Ｃ 】 1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛 治療規(guī)范 。 P 2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真 執(zhí)行 ，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有 記錄 。 D 4．相關(guān)器材與藥品使用合理。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 1．科室定期自查、分析、整改。 C 2．主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。 C 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 A 支撐材料體系 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛 治療規(guī)范 。 P ? 材料：治療規(guī)范 ? 2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù) 人員 進(jìn)行 定期培訓(xùn)與考核 。 ? 材料：（培訓(xùn)課件、簽到、試卷、成績(jī)統(tǒng)計(jì)） ? 3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真 執(zhí)行 ，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有 記錄 。 D ? 4．相關(guān)器材與藥品使用合理。 ? 材料 :使用記錄 ? 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 ? 1．科室定期自查、分析、整改。 C ? 材料：科室每月自查、分析、整改記錄 ? 2．主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。 C ? 職能部門(mén)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表 ? 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 ? 持續(xù)改進(jìn)有成效。 A ? 材料：追蹤評(píng)價(jià) 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分與 PDCA(2) 4． 16． 1． 1 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，并能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施 “ 危急值報(bào)告 ” 制度。 4． 16． 1． 2實(shí)施危急值報(bào)告制度 。 【 Ｃ 】 1．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。 2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。 P 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。 D 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 有完整的危急值報(bào)告登記資料。 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分與 PDCA(2) 3． 2． 3 接獲非書(shū)面的患者 “ 危急值 ” 或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 3． 2． 3． 1有危急值報(bào)告制度與處置流程 。 【 Ｃ 】 1．有臨床危急值報(bào)告 制度及流程 。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等 報(bào)告的范圍 。 P 2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地 記錄 患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生 報(bào)告 ，并做好 記錄 。 3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí) 追蹤與處置 。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并 正確執(zhí)行 。 D 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 1．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 C 2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。 A 支撐材料（檢驗(yàn)科） ? 【 Ｃ 】 1．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。 支撐材料： 危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程 (紙質(zhì)、上墻） ? 2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。 支撐材料： 臨床危急值管理會(huì)議記錄（簽到、紀(jì)要） ? 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。 支撐材料： 人手一份危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍或（應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)） 熟記（考核、記錄） 培訓(xùn)（課件、簽到） ? 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 有完整的危急值報(bào)告登記資料。 支撐材料： 危急值報(bào)告登記本 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表 改進(jìn)措施 醫(yī)務(wù)部檢查反饋 支撐材料（臨床科室） ? 【 Ｃ 】 1．有臨床危急值報(bào)告 制度及流程 。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等 報(bào)告的范圍 。 P 支撐材料： 危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程 (紙質(zhì)、上墻） ? 2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地 記錄 患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生 報(bào)告 ，并做好 記錄 。 支撐材料： 危急值報(bào)告登記本 ? 3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí) 追蹤與處置 。 ? 支撐材料：病程記錄 ? 4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并 正確執(zhí)行 。 D 支撐材料： 人手一份危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍或（應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)） 熟記（考核、記錄） 培訓(xùn)（課件、簽到） ? 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 ? 1．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 C 支撐材料：醫(yī)務(wù)部檢查反饋 ? 2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。 支撐：現(xiàn)場(chǎng)查看 ? 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。 A 支撐材料： 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表、月總結(jié) 改進(jìn)措施 成效評(píng)估 材料內(nèi)容 ? 檢驗(yàn)科 \危急值管理 .doc 小結(jié) FOCUS PDCA=持續(xù)改進(jìn) PDCA延伸（ 1） ?寫(xiě)你要做的（計(jì)劃） ?做你所寫(xiě)的（執(zhí)行） ?記錄做過(guò)的（查看） ?指導(dǎo)該做的（改進(jìn)） PDCA延伸（ 2） ? 有問(wèn)題， 不是問(wèn)題； ? 未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ，是問(wèn)題； ? 已發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ，不及時(shí)改正，甚至隱瞞，是大問(wèn)題。 謝謝