【導(dǎo)讀】士長、主治醫(yī)師及護師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施?；驹O(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。(三)研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。例等事件時的控制預(yù)案。(一)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。(六)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。(一)將醫(yī)院感染管理納入全面醫(yī)療質(zhì)量管理范疇。協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。≥10厘米；不得將包裝破損，失效，霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。(三)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。(二)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，

　　

【正文】 24 ①直接接觸每個患者前后，從同一患者 身體的污染部位移動到清潔部位時。 ②接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 ③穿脫隔離衣前后，摘手套后。 ④接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 ⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 ⑥處理藥物或配餐前。 1醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒： ⑴接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 ⑵直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 1外科手消毒應(yīng)遵循 以下原則： ⑴先洗手，后消毒。 ⑵不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。 1外科洗手方法與要求 ⑴ 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。 ⑵取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 ⑶流動水沖洗雙手、前臂和上下臂下 1/3。 ⑷使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。 1外科手消毒方法 ⑴沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個 部位、前臂和上臂下 1/3，并認真揉搓 2min~6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3，無菌巾徹底擦干。在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。流動水應(yīng)達到 GB 5749 的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達不到要求時，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。 ⑵免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循 產(chǎn)品的使用說明。 1手衛(wèi)生基本要求 ⑴不戴假指甲、涂抹指甲油，指甲長度應(yīng)不超過指尖。保持指甲和指甲周圍組織的清潔。 ⑵手部不能戴戒指等飾物。 ⑶戴手套不能取代手衛(wèi)生。進行侵入性操作時必須戴無菌手套 ⑷戴手套前或摘除手套后，必須進行手衛(wèi)生。 25 1醫(yī)務(wù)人員洗手方法 ⑴在流動水下，使雙手充分淋濕。 ⑵取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 ⑶認真揉搓雙手至少 15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： ①掌手 相對，手指并攏，相互揉搓； ②手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行； ③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； ④彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑦在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。 十 七 、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度 (— )醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必 須采取防護措施。 (二 )醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。 1．醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 2．在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3．醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液 、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。 (三 )醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 (四 )使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 (五 )使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。 (六 )干熱滅菌時勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到 40℃以下 再開箱，以防炸裂。 (七 )壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴格執(zhí)行。 26 (八 )接觸戊二醛等消毒溶液時應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，應(yīng)及時用清水清洗。 十 八 、艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作制度 為維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，制定本制度。 （一）醫(yī)務(wù)人員和其他職工必須接受培訓(xùn)，正確掌握預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護技術(shù)。 (二 )所有病人的血液、體液污染的物品均視 為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取以下防護措施： 進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套立即洗手，必要時進行手消毒。 在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須 戴雙層手套。 （三）在進行侵襲性診療和護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 （四）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 （五）發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施： 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘 膜。 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75％乙醇或者 0． 5％碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 （六）發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，科室醫(yī)院感染監(jiān)控組應(yīng)立即根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平進行評估和確定，同時向醫(yī)務(wù)科、保健科、醫(yī)院感染辦公室匯報，以便盡早實施預(yù)防性用藥方案，最遲不得超過 24小時。 （七）發(fā)生艾滋病病毒職業(yè) 暴露后的第 4 周、第 8周、第 12周及 6 個月時，保健科、醫(yī)院感染辦公室應(yīng)對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和 27 記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀。 （八）及時將艾滋病病毒職業(yè)暴露情況予以登記。內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。 （九）每半年將本科室發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行 匯總并上報。 十 九 、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施 （一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 如果可能接觸到病人的血液、體液、分泌物和排泄物，必須戴手套；接觸不同病人時要換手套；脫手套后要洗手； 進行任何有血液和體液濺出的操作時，要加穿不透水的隔離衣和鞋套。在進行這類操作時，應(yīng)加戴口罩，護目鏡和護面罩。 （二）正確使用個人防護用具?？剖冶仨毰鋫渥懔抗┽t(yī)務(wù)人員使用的個人防護用具，如手套、防護服、鞋套、防護鏡、防護面罩、防水圍裙、帽子等。 1．手套的正確使用： （ 1）有可能接觸病人血液、體液及污染物必須戴手套； （ 2）接觸了每個病人的血液或體液以后，或者接觸了被血液或體液污染的物品或平面后要更換新手套； （ 3）在離開檢查室、病人房間、或其它工作區(qū)域前脫去手套； （ 4）治療或護理不同的病人之間要脫手套、洗手，更換新手套； （ 5）脫手套后應(yīng)洗手或無明顯污染時采取手消毒。 2．防護衣、圍裙或?qū)嶒炇艺忠碌恼_使用： 如果在操作時可能有體液濺到皮膚或者衣服上，要穿上防護衣、圍裙或?qū)嶒炇业恼忠?；如果工作人員的手臂可能會接觸到病人的血液、體液或破損的皮膚時，也要穿隔離衣。 （ 1）隔離衣只能穿一次。穿完后放置在指定的容器內(nèi)。 （ 2）隔離衣的大小選擇應(yīng)保證能遮蓋住全部的衣服和外露的皮膚。 （ 3）在特殊情況下，如接觸嚴重?zé)齻敖o病人的大面積傷口換藥時應(yīng)穿滅菌的隔離衣。 3．護面罩、護目鏡的正確使用： 如果預(yù)計操作時可能會有血液滴?；蛘咂渌腥拘晕镔|(zhì)飛濺到眼睛、鼻子、口腔或者面部的其它部位，應(yīng)事先采取面部和眼睛的保護措施。 （ 1）護面罩對整個面部起到保護作用，可以防止滴粒濺到面部。 （ 2）護目鏡應(yīng)與面部緊貼，方可保護雙眼的上方和兩側(cè)。 4．口罩的正確使用： 28 口罩保護口和鼻的粘膜。可以阻擋滴粒及其物質(zhì)飛濺到遮蓋的部位。 （ 1）口罩必須能同 時蓋住口和鼻，并與面部吻合嚴密。 （ 2）當(dāng)所帶口罩變潮濕污染時，應(yīng)及時更換。 （ 3）接觸或摘下口罩前應(yīng)先洗手。 （三）接觸到不同傳播途徑的疾病，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施： 如：空氣傳播的預(yù)防；飛沫傳播的預(yù)防；接觸傳播的預(yù)防。 二十、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護及職業(yè)暴露后的處理程序 醫(yī)護人員應(yīng)注意在操作過程中的個人防護，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)范，對已知的高危病人做好預(yù)先防護，盡可能減少操作意外導(dǎo)致的感染風(fēng)險，如注射針、穿刺針誤傷皮膚；手術(shù)過程中不慎劃傷皮膚；其它工作中導(dǎo)致的暴露創(chuàng)口與病人血液、體液或分泌物直接接觸，可 參照以下處理方法： （一）醫(yī)護人員暴露于 HBV、 HCV、 HIV感染病人的傷口的處理 1．皮膚傷口：用肥皂或流動水清潔。 2．破損粘膜：用流動水沖洗清潔。 3．不建議使用抗感染藥物、消毒劑或擠壓刺傷部位。 4．避免使用漂白劑（含氯）及其它對皮膚有刺激性的洗劑。 （二） 暴露于 HBV后的建議處理方案 被感染者的疫苗注射及抗 HbsAb狀態(tài)：病人（感染源） HbsAg陽性、病人（感染源） HbsAg不詳、未注射疫苗者，注射乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG） 1次并開始 HBV疫苗注射系列。 開始 HBV疫苗注射系列：既往注射過 HBV疫苗、已知有反應(yīng)者（ HbsAb陽性）無需治療。 已知無反應(yīng)者（ HbsAb 陰性）：注射乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG） 1 次并開始再次 HBV疫苗注射或注射乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG） 2次（第 2次在 1個月之后）。 如果所接觸病人系高危感染者，按（感染源） HbsAg陽性處理： 反應(yīng)不明確者（抗 HbsAb狀態(tài)不詳）、檢測被感染者抗 HBs 狀態(tài)。如抗 HbsAb 陽性無需治療。如抗 HbsAb不足，予 HBIG注射 1次并注射 HBV疫苗 1次， 檢測被感染者抗 HBs狀態(tài)：如抗 HbsAb 陽性無需治療。如抗 HbsAb 不足，予 HBIG 注 射1次并注射 HBV疫苗 1次，并在注射疫苗 12個月后再檢測抗 HBs滴度。 （三）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)于 24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院職工職業(yè)感染事件報告表》，科主任護士長簽字后交醫(yī)院感染管理辦公室，根據(jù)以上情況采取相應(yīng)的處理措施。 二十一、醫(yī)療廢物管理制度 為落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，加強我院的醫(yī)療廢物的安全管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境，危害人體健康，特制定我院醫(yī)療廢物的分類、收集、 29 運送、儲存、處置的管理制度。 （一）醫(yī)療廢物必須與生活垃圾嚴格分開 臨床各科室必須將醫(yī)療廢物進行分類處理。 醫(yī)療廢物和生活垃圾分開，不得混裝。生活垃圾內(nèi)不能混有醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物必須裝入有黃色標(biāo)識的廢物袋內(nèi)，由醫(yī)院統(tǒng)一收集，運送。 （二）一次性醫(yī)療用品，不得私自回收、私自出售 使用后的一次性醫(yī)療用品，必須統(tǒng)一收集，集中銷毀、焚燒。針頭、頭皮針等銳器使用后直接裝入專用利器收集盒內(nèi)，密封后統(tǒng)一收集、運送。 （三）醫(yī)院廢物收集、運送責(zé)任到人，確保管理落實到位 全院各單位的醫(yī)療廢物收集、分類由專人負責(zé)。收集時穿戴必要的防護用品，每天定點、定時、定路線用專用、封閉的收集車清運、收集，并做好相應(yīng)登記。每運送一次，應(yīng)對車輛進行 清洗、消毒。 （四）建立防潮、防濕、防滲漏的醫(yī)療廢物貯存處 醫(yī)療廢物貯存處有專人值守，防止丟失，醫(yī)療廢物由環(huán)保部門資質(zhì)認定的單位負責(zé)清運、焚燒處理有交接登記手續(xù)，檔案資料妥善保存至少三年。 (五 )發(fā)生意外事故時的應(yīng)急措施和防范措施 對于產(chǎn)生、收集、貯存、運輸、處置醫(yī)療廢物過程中，應(yīng)當(dāng)防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，發(fā)生刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)及時上報醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)療廢物泄露時，啟動應(yīng)急程序，采取有效措施。