【導讀】肆蒞螆蚈膅蒈薈羇膅膇螄袃膄艿薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈螞蚈羋芀蒄羆芇莃蝕芆薅蒃袈芅芅螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿芃薂蕿裊莂芁螅螁羈莃薈蚇羇蒆螃肅羇芅薆羈羆莈袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蕆蟻螀肁

　　

【正文】 后勤保障單位滿意度及時測評 不及時每次扣 科間投訴 每起扣責任科室 1分 搞好科間協(xié)作 科間因工作發(fā)生無原則推諉、糾紛各扣 13 表 9 醫(yī)保合療患者醫(yī)療管理考評 (5 分 ) 實施考評單位：醫(yī)務部 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標準 考評方法 醫(yī)保合療管理 （ 5分） KPI:3個 ★患者出院即時提供報銷資料 未按規(guī)定時間提交資料，每人次扣 除責任科室 13分 日常審核、醫(yī)保合療查房、網(wǎng)上數(shù)據(jù) ★自費藥、藥費比例、次均住院費用 /住院定額指標達到醫(yī)院要求 超過指標的費用全額扣除，并扣責任科室 12分 ★無分解住院及掛床住院醫(yī)保、合療患者 一例分解掛床住院患者，扣除責任科室 13分 確保醫(yī)囑與清單內(nèi)容相符 每處不合格扣除責任科室 使用自費藥品、自費診療項目須履行患者 /家屬知情同意手續(xù) 無患者 /家屬簽字，每人次扣除責任科室 ，糾紛金額從責任科室績效中扣除 出院帶藥符合醫(yī)保、合療規(guī)定 違規(guī)帶藥的費用全額 扣除，并扣除責任科室 1分 科室醫(yī)保、合療患者的身份審核和政策宣傳工作落實 科室未配有醫(yī)保合療協(xié)管員或未開展工作，扣科室 合理檢查，大型設備檢查陽性率 75%。需重復檢查，必須在病程中有記錄或有上級醫(yī)師指示 陽性率每低 1%，扣除責任科室 ，重復檢查無病程記錄，每次扣除責任科室 使用二、三線抗生素應有循證醫(yī)學依據(jù)和上級醫(yī)生指示意見 無檢驗或其它循證醫(yī)學依據(jù)、無上級醫(yī)生指示、病程中無記錄、每人次扣除責任科室 全員參加醫(yī)保、合療政策培訓、考試 及格 培訓率每降低 1%扣除責任科室 ，考試不合格每人次扣 患者滿意度≥ 95% 每降低 1%扣 ，出現(xiàn)患者投訴，查實有缺陷者，每例扣 1分 網(wǎng)上數(shù)據(jù) 日常審核 按規(guī)定接收醫(yī)保、合療患者，杜絕冒名頂替 發(fā)生推諉、拒收每人次扣 ，發(fā)現(xiàn)冒名頂替每人次扣 2分 舉報、投訴、檢查 14 表 10 院內(nèi)感染控制考評 (5 分 ) 實施考評單位：護理部 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標準 考評方法 感染 管理 （ 3分） KPI： 3個 ★ 物業(yè)保潔落實清潔與消毒制度，科室對物業(yè)保障進行監(jiān)督 不落實每處扣 分，科室負連帶扣 分 現(xiàn)場檢查 ★ 物品分類收集與清洗，特殊感染消毒清洗符合要求 不落實扣每處 隨機抽查 ★ 醫(yī)療廢物管理符合要求 不合格每次扣 現(xiàn)場檢查 履行《醫(yī)院感染管理規(guī)定》中的科室相應職責 不按規(guī)定每項扣 嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，按要求落實相關(guān)的規(guī)章制度 不落實每項扣 醫(yī)院感染有流行、暴發(fā)趨勢時，及時上報 未及時上報扣 追蹤檢查 傳染病、死亡病例按規(guī)定上報 未上報每次扣 抽查病歷 輸血、特殊檢查治療、手術(shù) 前必須按規(guī)定進行檢查 不合格每次扣 藥物不良反應（ ADR）按規(guī)定進行 上報 不合格每次扣 院內(nèi)感染病例按規(guī)定上報 未上報每次扣 感染 監(jiān)測 （ 2分） KPI： 3個 ★ 消毒劑、滅菌劑定期檢測，確保消毒滅菌效果 不合格每次扣 現(xiàn)場檢查 ★ 重點部門如 ICU、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室、供應室、傳染病房、門急診輸血科等感染管理符合要求 不合格扣 ★各種內(nèi)鏡、活檢鉗、導管和其它消毒、滅菌物品符合無菌要求 不合格每次扣 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符 合要求，重點部位物體表面、空氣、醫(yī)務人員的手消毒符合要求 不合格每次扣 紫外線燈按規(guī)定使用、監(jiān)測 不合格每次扣 檢查使用監(jiān)測記錄，現(xiàn)場監(jiān)測 傳染性強的高危病種有防護措施 不合格每次扣 抽查病案 15 第三條、 醫(yī)務部、護理部對科室專業(yè)質(zhì)量考評（ 20 分） （一）臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 (20 分 ) 表 11 臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 實施考評單位：醫(yī)務部 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標準 考評方法 合理 醫(yī)療 （ 5分） KPI： 3個 ★ 用藥監(jiān)測不應出現(xiàn)黑燈及紅燈，抗拒黑燈、紅 燈警示病程記錄中應說明理由 無記錄扣 1分； 無正當理由，抗拒黑燈警示者，每次扣 1分； 抗拒紅燈警示者，每次扣 由藥學藥檢室進行網(wǎng)上或?qū)嵉乇O(jiān)測 ★ 抗生素使用不得超過極量，對細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結(jié)果用藥 不合格每次扣 1分 網(wǎng)上監(jiān)控、抽查；藥劑科、質(zhì)量管理科負連帶責任 ★ 應用二、三線抗生素進行藥敏實驗、要求細菌培養(yǎng)率達到 50% 無藥敏實驗每次扣 ，細菌培養(yǎng)率每下降 1%，扣 應用二、三線抗生素，必須有循證醫(yī)學依據(jù)，按規(guī)定逐級審批 不合格每次扣 遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，參照《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物 不合格每次扣 輔助用藥有明確臨床指征，不超期使用 不合格每次扣 醫(yī)療 效率 （ 6分） KPI： 4個 ★三日確診率 不達標扣 0， 網(wǎng)絡數(shù)據(jù) ★術(shù)前平均住院日（標準見附件） 不達標扣 ★平均住院日（標準見附件） 不達標扣 ★藥、 材費構(gòu)成比 達 標 （標準見附件） 不合格扣 急危重癥搶救成功率≥ 80% 不達標扣 醫(yī)療 文 書 （ 9分） KPI： 1個 ★ 科主任、科室質(zhì)量小組對病案專家反饋缺陷病案要及時組織討論、整改 未落實每例扣 檢查 網(wǎng)絡數(shù)據(jù) 病案首頁填寫及時準確 不合格每例扣 病歷文書符合規(guī)定 出現(xiàn)丙級病案每份扣 9分 出現(xiàn)乙級病案每份扣 3分 出院病案（含電子病案）完整、及時歸檔提交 不合格每份扣 不按時提交 丟失每份扣 電子病案中必須有完整的診斷證明 未落實每份扣 門急診病案：嚴格按規(guī)定記錄，內(nèi)容詳實，各種檢查結(jié)果記錄齊全，治療處置記錄清晰 不 落實每次扣 舉報抽查 各種檢查檢驗診療申請單按規(guī)定填寫 不合格每次臨床科室扣 分，承檢科室扣 按要求履行知情同意簽字手續(xù) 未落實每次扣 13分 嚴格按規(guī)定術(shù)后登記 漏登每次扣 網(wǎng)絡數(shù)據(jù) 處方書寫規(guī)范 不合格每例扣 分 , 抽查 16 （二）非臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 (20分 ) 表 12 非臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 實施考評單位：醫(yī)務部 科室名稱 考評內(nèi)容 扣分標準 考評方法 影像科 超聲科 檢驗科 電生理 （ 20分） KPI： 4個 ★數(shù)字影像及時上傳， 在規(guī)定時間內(nèi)及時發(fā)出正確報告單 不合格每例扣 2分 現(xiàn)場 抽查 舉報 投訴 檢查 ★定期完成設備運行質(zhì)量控制 ,達到各行業(yè)基本標準 不合格每例扣 13分 ★按醫(yī)囑實施檢查、檢驗 不合格每例扣 3分 ★按無假日醫(yī)院管理安排符合臨床需要，診室、項目開展?jié)M足患者需求 不合格扣 13分 ，當日不按節(jié)假日進行獎勵 監(jiān)督審查臨床科申請單填寫 ,對不合格申請單、標本等登記上報 不落實扣 13分 各種報告單落實二級檢診制度：陽性或可疑結(jié)果發(fā)出前 ,應有中級職稱以上人員審簽，及時報告臨床科室并登記 不合格每次 扣 1分 設備有管理制度、專人管理 ,符合管理要求 不合格每例扣 1分 檢查檢驗及時合理、一小時出報告 不達標扣 12分 藥劑科 （ 20分） KPI： 4個 ★擺藥及時、準確 不合格每次扣 1分 現(xiàn)場 抽查 舉報 投訴 檢查 ★庫存管理符合要求，高低限量合理，采購計劃能滿足臨床基本用藥和?零庫存?需要。 不合格扣 13分，過期藥品及帳物不符差額直接從績效獎勵中扣除 ★每月對合理用藥情況（含抗生素專項分析）進行匯總分析，上報 不落實每次扣 2分 ★執(zhí)行藥品驗收、報損制度 。及時回收科室積存藥 物 不落實每次扣 13 分 ,超過 1 月未回收科室藥物扣 3分 對發(fā)出藥品嚴格把關(guān)，確保臨床用藥安全 不合格每次扣 1分 搶救藥品供應率 100%，藥品供應滿足臨床需要 ,因不可控原因出現(xiàn)斷檔 ,應提前報機關(guān)批準，并及時通知相關(guān)科室 不合格每次扣 13分 合理制定特殊藥品使用限量及相關(guān)規(guī)定 規(guī)定不合理扣 ，給臨床造成影響扣 1分 特殊藥品嚴格按規(guī)定管理、使用 不合格每項扣 13分 現(xiàn)場抽查 舉報投訴 按規(guī)定引進新特藥 不合格每次扣 13分 按規(guī)定對藥品、制劑質(zhì)量進行檢查、檢驗，確保臨床用藥質(zhì)量 不合格每例扣 2分 負責全院臨床合理用藥的監(jiān)督管理 機關(guān)查出臨床科不合理用藥負連帶責任扣 17 輸血科 （ 20分） KPI： 1個 ★規(guī)范用血管理 不合格扣 12分 指導全院合理用血，成份輸血率 ≥ 85% 每降低 1%扣 保證臨床科學合理規(guī)范用血需要 不達標扣 13分 對全院輸血前后相關(guān)工作進行專項監(jiān)督指導 未履行職責負連帶責任扣 保證臨床用血安全，血型鑒定及配血試驗準確率 100% 不達標扣 110分 麻醉科 （ 20分） KPI： 3個 ★對全 麻、危重及重大手術(shù)病人必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師護送回病房，做好交接班，并做好 24 小時內(nèi)隨訪記錄 不合格每次扣 檢查 ★對麻醉科滿意度評價≥ 90% 每下降 1%，扣 科室反饋 ★麻醉用藥合理規(guī)范 不合理每次扣 13分 科室反饋 病歷抽查 安排手術(shù)滿足臨床需要 不合格每次扣 1分 科室反饋 按要求進行術(shù)前檢查、參與臨床討論等工作，并認真履行麻醉知情同意制度 不達標每項扣 1分 查病歷 麻醉意外處理符合要求 不合格每次扣 3分 查病歷 健康 管理科 （ 20分） KPI： 2個 ★體檢 人員（含 VIP）信息收集及時準確、完整、資料保管安全。 不合格每項扣 13分 檢查 科室反饋 ★團檢老客戶規(guī)模穩(wěn)定，新客戶穩(wěn)定增長。 不達標扣 12分 體檢結(jié)果準確、反饋及時 不合格每項扣 13分 體檢時間流程安排合理，確保醫(yī)、檢分開。 不合格每項扣 13分 嚴格落實體檢管理規(guī)定，體檢系統(tǒng)運行正常 . 不合格每次扣 1分 體檢單位、人員隨訪率≥ 90%，滿意率 100% 每低 1%扣 醫(yī)學工程科 （ 20分） KPI： 3個 ★掌握全院設備的需求動態(tài) ,制定年度設備購置計劃并按計劃落 實； 不合格每項扣 13分 檢查 科室反饋 ★設備引進、安裝、調(diào)試、維修等嚴格按規(guī)范管理，滿足臨床需要 不合格每次扣 1分 ★設備完好率 100%，出現(xiàn)故障及時 維修 并向醫(yī)務部報告，采取應變措施。 不合格扣 13分 每季度提供全院設備需求、使用分析報告 不合格每項扣 13分 儀器設備報修響應時間小于 30分鐘 不合格每次扣 1分 積極配合財務部完成新購設備物價申報工作 不落實每次扣 1分 帳物管理設備檔案管理規(guī)范、準確，總帳、分戶賬，賬賬、賬實相符 一項不合格扣 1分；上級檢查不合格，每 次扣 1分 設備報廢、報損、價讓、饋贈符合規(guī)定，登記齊全 不合格扣 13分 嚴格執(zhí)行計量管理、放射防護等相關(guān)法規(guī) 不合格每項扣 13分 18 （三）門急診專業(yè)質(zhì)量考評 (20分 ) 表 13 門急診專業(yè)質(zhì)量考評 實施考評單位：醫(yī)務部 科室 名稱 考評內(nèi)容 扣分標準 考評方法 門診部 （ 20分） KPI： 5個 ★每月門診各項指標達標 未落實每次扣 1分 檢查 科室反饋 ★門診分診等運行系統(tǒng)管理到位、更新及時 未落實扣 24分 ★門診安排合理；對各診室出診人員資質(zhì)、準時、配置及病人對診室投訴 等情況具有監(jiān)督管理職責 遲到、早退、未出診每次扣 ★做好醫(yī)院?窗口?服務，滿意率≥ 90% 出現(xiàn)投訴每次扣 13分，每下降 1% ★費用減免、沖減帳務手續(xù)齊全，記錄完整，定期報告，對科室負數(shù)沖賬進行監(jiān)督檢查 不合格每項扣 13分 就醫(yī)流程合理、服務態(tài)度良好 、 就醫(yī)環(huán)境整潔有序，病人按次序就診 不合格每次扣 2分 對各診室服務支持保障到位 不合格每次扣 按規(guī)定對科室急性傳染性疾病監(jiān)測，及時上報 不合格每次扣 1分 按時、準確向上級報大病、特病數(shù)據(jù) 不合格每次 扣 2分 對導醫(yī)分診管理及時快捷，掛號、收費、取藥排隊小于 5人 不合格每次扣 1分 嚴格醫(yī)保合療管理，按上級要求辦理，項目填寫準確、齊全；建立登記制度，做到帳卡相符 不合格每次扣 25分 出現(xiàn)弄虛作假，費用全部從績效獎勵中扣除 信息錄入準確，所收費用日結(jié)日清，賬款相符 不合格每次扣 13分，差額從績效獎勵中扣除 指導鼓勵門診醫(yī)生對持卡病人進行代繳費 持卡病人代繳費率達到 60%，不合格每次扣 收費后開據(jù)正