【正文】 制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促 進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。醫(yī)護人員執(zhí)證上崗，依法行醫(yī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度。 醫(yī)療護理管理方面 能夠嚴格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省護理文書書2021員認真學(xué)習(xí)了各種法律、法規(guī)，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。合理應(yīng)用抗生素，并定期開展處方點評，進行公示。實行了陽光收費及醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗結(jié)果“一本通”減少了患者的費用。樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。制訂了醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程。建立了患者墜床與 跌倒報告制度，有防范措施。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。 不斷加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不 斷提高。 我院定期召開醫(yī)療安全大會，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”等培訓(xùn)。安全檢查結(jié)束后，我院召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科主任、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療 質(zhì)量的提高。定期進行三基、三嚴的培訓(xùn)與考核，按照三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)院半年舉辦一次全院性的閉卷考核，參考率、合格率務(wù)必達 90%以上。 健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。 5 (1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》 ,我院建立和完善了醫(yī)院感染控制2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。 我院 根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一 （ 3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院 （ 4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院 感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”。各科室按有效期內(nèi)使用。一次性使用用 品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。 二、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 1 醫(yī)院部分規(guī)章制度和人員崗位責任制度不完善或未嚴格落實，有關(guān)勞動生產(chǎn)的紀律條文不健全。部分科室專業(yè)技術(shù)人員相對缺乏，致使部分相應(yīng)工作開展受影響。崗位人員配置不合理，相應(yīng)專業(yè)人員特別是輔助科室人員不足，致使相應(yīng)業(yè)務(wù)開展不力。醫(yī)療機構(gòu)后勤服務(wù)管理欠規(guī)范，安全生產(chǎn)措施欠全面，部分項目未嚴格落實。 2 醫(yī)療核心制度基本完善并落實到位，部分規(guī)章制度如技術(shù)準入制度的理解和落實有欠缺。醫(yī)療護理文書部分書寫欠規(guī)范，日常記錄不及時，相應(yīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)較少，檢查評比較少。 3 醫(yī)院認真貫徹落實基本藥物制度，但部分用藥習(xí)慣有待改正。部分抗生素應(yīng)用欠合理，抗菌藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)欠深入。輔助檢查開展項目不夠全面，“一單通”制度尚未全面推開。 4 嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署。但在病人隨訪、健康教育等方面不夠及時 和全面。 醫(yī)院感染管理組織體系不完善，監(jiān)測工作開展受限。 醫(yī)療糾紛處理方面經(jīng)驗不足。 建立健全醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度并嚴格落實，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。制定勞動生產(chǎn)紀律。 合理配置人員崗位、促進工作的全面開展，加強相應(yīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實行持證上崗，杜絕無證執(zhí)業(yè)。 嚴格要求各項文書書寫規(guī)范，多舉辦培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動。認真貫徹落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省護理文書書寫基本要求和格式》等，加強病歷書寫培訓(xùn)和日常管理。 合理臨床用藥，建立健全抗菌藥物分級管理制度和應(yīng)用預(yù)警機制。 根據(jù)實際情況合理開展輔助檢查，促進醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。 做好防控傳染病的人員培訓(xùn)、物資儲備、預(yù)檢分診、診斷救治、疫情上報等工作。 建立患者投訴管理機制，改進服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通。 8氣供應(yīng)、危險品倉庫、配電室等部門的安全管理和全面排查，嚴格制度建設(shè)和落實。 魚山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 20211207 第五篇：衛(wèi)生院自查措及整改措施 1 明水縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理自查報告我院根據(jù)市衛(wèi)生局的文件精神，衛(wèi)生局的要求，認真組織廣大職工學(xué)習(xí)通知精神，根據(jù)要求對我院住院病歷、門（急）診病歷進行了系統(tǒng)的檢查，通過自查活動，發(fā)現(xiàn)了不足，現(xiàn)將我院自查時存在的問題及整改措施匯報如下： 一、存在的問題： 門診醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠按照《門診病例衛(wèi)生評定標準》嚴格規(guī)范書寫留觀病例。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。 住院病例質(zhì)量管理 不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄等書寫不規(guī)范，未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。 護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《中醫(yī)病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫水平不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。 通過此次醫(yī)療衛(wèi)生專項整改活動的實施，病歷作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的重要標志之一，書寫的要求有其特殊性、復(fù)雜性和嚴格 的科學(xué)性。在醫(yī)療事故、法律訴求等活動中發(fā)揮著不可替代、越來越重要的作用。病歷已成為保護患者合法權(quán)益、維護醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要法律依據(jù)。我院根據(jù)存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，全面促進和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療差錯事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境，確保醫(yī)療安全。 2021 明水縣中醫(yī)院 年 10 月 9 日